治療標的
- ドイツ人 高血圧 リーグeV（DHL）は 血 <140 / 90mmHgの圧力目標; すべての心血管リスク患者に対して、 血圧 <135/85 mmHgの目標（目標回廊：収縮期血圧：125-134mmHg）。 心血管リスクのある患者は次のとおりです。
- 既存の心血管疾患のある患者（脳卒中患者を除く）。
- 慢性の患者 腎臓 病期 3 以上 (= GFR < 60 ml/分/1.73 m2)。
- 患者 > 75 歳
病気に関連する血圧：
- 現在のESH / ESCガイドライン（欧州高血圧学会（ESH）/欧州心臓病学会（ESC）;バルセロナ、2018年）：
- 心血管リスクの高い高血圧患者（下記の注記/スプリント研究を参照）。
- 腎臓 疾患：グローバル転帰の改善（KDIGO）：年齢や年齢に関係なく、収縮期血圧を全体で120mmHg未満に下げる 糖尿病 ステータス（患者が許容する場合）。
- 注意：薬に加えて 治療、ライフスタイルの変更は重要な役割を果たします（以下の「さらなる治療」も参照） 栄養医学).
その他のメモ
- 高齢者（80歳以上）および「虚弱な」個人：個人の許容度に応じた調整レベル。 収縮期 血圧値 140〜150mmHgで十分と見なされます。 欧州学会の代表者のワーキンググループ 高血圧 （ESH）および欧州連合老年医学会（EUGMS）は、150〜130mmHgを推奨しています。
- 新しいエビデンスによると、140/70 mmHg未満の血圧レベルは、高リスクグループでも対象とすべきではありません。 ACCOR試験はまた、糖尿病患者において、120mmHgではなく収縮期レベル140未満の血圧低下が致命的または非致命的な心血管イベントの発生率の低下と関連していないことを示しました。 これは、糖尿病患者の血圧目標は非糖尿病患者よりも攻撃的ではないはずであることを示したメタアナリシスによって再確認されています：140 / 85mmHg未満の血圧を目指してください。韓国国民からのデータの研究 健康 2,262の保険サービス。 レギュラーと725タイプ2糖尿病 健康 心血管疾患の既往のある患者（平均観察期間：2009。2012年）を除く6.5年から130年までのチェックでは、患者の収縮期血圧の最適なしきい値は80 mmHg、拡張期血圧の最適なしきい値はXNUMXmmHgであることが示されました。
- Systolic Blood Pressure Intervention Trial（SPRINT）の結果は、120mmHg未満への集中的な血圧低下が以前の目標である140mmHgよりも良い結果を達成したことを示しました。平均121.4mmHgへの集中的な血圧低下は早くも3年をもたらしました、その主要エンドポイント（心筋梗塞の複合体（ハート 発作）または他の急性冠症候群、脳卒中（ストローク), 心不全、または心血管系の原因による死亡）の発生率は年間1.65％でしたが、標準治療（ここでは平均血圧：2.19 mmHg）では年間136.2％でした。 しかし、有意なGFR低下率（GFR =糸球体濾過量/腎臓の最も重要な機能パラメーター）は、腎臓の健康なグループで有意に増加しました（標準：0.35％/年;集中的：1.2％/年）。
- 動脈性高血圧（高血圧）および冠状動脈疾患：治療的介入後、最も低い死亡率は以下に存在しました：
- 120〜130mmHgの収縮期血圧
- 少なくとも85mmHgの拡張期血圧
- 拡張期血圧を下げすぎると、損傷する可能性があります。 心筋 (ハート 筋肉）：観察研究ARIC（コミュニティにおけるアテローム性動脈硬化症リスク）では、低拡張期血圧（<60 mmHg）が無症候性心筋障害と関連していることが示されました（2.24（95と1.22の間の4.10％信頼区間; p = 0.01）） 。 さらに、60mmHg未満の拡張期値は冠状動脈の発生率と関連していることがわかった ハート 疾患/冠動脈疾患 （1.49（95から1.20の範囲の1.85％信頼区間;p˂0.001））およびすべての原因による死亡率/すべての原因による死亡率（1.32（95から1.13の範囲の1.55％信頼区間;p˂0.001）。
- 夜間の血圧上昇は、心血管イベント (心血管関連死、心筋梗塞 (心臓発作）、脳卒中（ストローク), 心不全 （心不全））昼間のみ 高血圧、夜間血圧が上昇している高血圧患者は、主に就寝時に降圧薬を服用する必要があります。
ガイドラインに基づく治療で血圧が次の場合、難治性動脈性高血圧症が存在します。
- > 一般的に 140/90 mmHg
- > 130-139/80-85 mmHg の患者 糖尿病 真性。
- 慢性腎臓病の患者では> 130/80 mmHg（上記の矛盾を参照）。
治療の推奨事項
- 治療 高血圧の場合は、高血圧の重症度、数に基づいています 危険因子 （患者のリスクプロファイル）、および二次的または付随する疾患（下の表を参照）。
- 現在のESH / ESCガイドライン（欧州高血圧学会（ESH）/欧州心臓病学会（ESC）;バルセロナ、2018年）：
- XNUMX剤併用による初期治療; 残りについては、「組み合わせ」を参照してください。 治療 以下の段階的」。
- その他の併発疾患については、以下の「併発疾患に応じた降圧薬の選択」（出典ESH / ESCガイドライン）を参照してください。
- 治療開始：
- 18〜79歳：≥140/ 90 mmHg
- 年齢≥80：≥160mmHg
- 治療に関する注記：
- XNUMX剤併用による初期治療; 残りについては、「組み合わせ」を参照してください。 治療 以下の段階的」。
- の完全な効果 降圧薬 （血圧低下 薬物）通常、2〜6週間以内にのみ達成されます。
- 患者のコンプライアンスを高めるために、 降圧薬 24時間以上の効果が保証されているものを処方することが望ましいです。 線量 XNUMX日あたりの時間。 治療計画は可能な限り単純でなければなりません。 さらに、使用する物質を選択する際には、付随する疾患、追加の基準、予想される副作用と幸福の障害、およびコストを考慮に入れる必要があります。
- 併発疾患に応じた高血圧の治療：
- アルブミン尿（≥300mg/日または≥300mg/ g クレアチニン）：ACE-H（ACE阻害薬; アンジオテンシン変換酵素阻害剤、ACEi）; ACE-Hに不耐性の場合：ARB（アンジオテンシンII受容体拮抗薬（アンジオテンシン受容体遮断薬）。
- 心不全: ACE阻害薬 およびアンジオテンシンII受容体拮抗薬（AT1受容体拮抗薬）–生存率を改善し、 糖尿病性腎症; さらに、それらはタイプ2のリスクを減らすことができます 糖尿病.
- 妊娠：ジヒドララジンとアルファ-メチルドパ; ベータ遮断薬（例、 ビソプロロール）および徐放性ニフェジピン注： ACE阻害薬 アンジオテンシンII受容体拮抗薬（AT1受容体拮抗薬）は禁忌です。
- その他の併発疾患については、以下の「 降圧薬 併発疾患による」（ESH / ESCガイドラインの出典）。
- ベータ遮断薬の使用に関する具体的な証拠がある場合は、ベータ遮断薬を検討してください。 狭心症（「胸の張り」;心臓領域の突然の痛み）、心不全（心不全）、心筋梗塞後（心臓発作後）、心房細動（VHF）、または妊娠中または妊娠を計画している若い女性
- 高血圧の危機（高血圧緊急症）：主に潜在的な合併症または禁忌と治療を調整します。
- 目標血圧を個別に設定する
- 通常、最初の30分で収縮期血圧を60〜XNUMXmmHg下げるだけで十分です。
- 最初の48時間以内に160-180
- 鑑別診断に応じた治療法：
- 急性左心不全/心筋虚血： ニトログリセリン（以下、ニトレンジピン）、（ニトロプルシド).
- 大動脈解離：ベータ遮断薬、（ニトロプルシド).
- 子癇： ウラピジル、ジヒドララジン（ 妊娠初期).
- 高血圧性脳症： ウラピジル, ニトログリセリン（以下、ニトロプルシド）、（ニトレンジピン).
- 不安定な 狭心症、心筋梗塞、 肺水腫：1.2 mg ニトログリセリン （スプレーまたはカプセルとして）; さらに20〜40 mg フロセミド iv; その後、脳の下大脳静脈灌流を回避するために、段階的な血圧低下（100時間で拡張期110〜2 mmHg）を行います（以下を参照）。
- 腎不全： ジヒドロピリジン カルシウム 拮抗薬、 フロセミド, 血液濾過 必要であれば。
- 褐色細胞腫: ウラピジル.
- 脳血管イベント（血圧が非常に高い場合にのみ治療）：ウラピジル。
- 目標血圧を個別に設定する
- 「さらなる治療」も参照してください。
その他のメモ
- 夕方に降圧薬を服用します。
- 非ディッパーの場合（夜間血圧低下が0を超え、自由行動下血圧の10日平均のXNUMX％未満） モニタリング）または重度の高血圧症の患者は心血管リスクを軽減します。
- 就寝前の夕方に服用すると、平均して血圧値が向上しますか？注：HYGIA研究の内容と実施は現在検討中です。したがって、結果は当面（2020年現在）慎重に解釈する必要があります。
- 夕方に降圧薬を服用すると、糖尿病のリスクが減少しました。夕方に降圧薬を服用した場合、発生率は4.8年間で12.1％でしたが、朝に服用した場合は1％でした。 リスクの低下は、ACE阻害薬、AT-XNUMX遮断薬、およびベータ遮断薬で最も検出可能でした。
- 注：若い患者の拡張期血圧の上昇は深刻な危険因子であり、死亡率の上昇を示しています。
- 高血圧の第一選択療法：RAS阻害薬（= ACE阻害薬およびAT1拮抗薬）はチアジドよりも成績が悪かった 利尿薬 しかしより良い カルシウム 心血管系の罹患率に関する拮抗薬とベータ遮断薬。 死亡率に差はありませんでした。
目標圧力を実践する[ESC / ESH 2018：ガイドライン：5を参照]
| 年齢層 | SBP治療範囲（mmHg）の練習 | ||||
| 高血圧 | +糖尿病 | +CKD | +CHD | +脳卒中/ TIA | |
| 18-65年 | 許容される場合は、130以下を目指します | 許容される場合、130以下のターゲット | 許容される場合、ターゲット<140-130 | 許容される場合、ターゲット≤130 | 許容される場合、130以下のターゲット |
| 120未満ではない | 120未満ではない | 120未満ではない | 120未満ではない | ||
| 65〜79歳b | 許容される場合は、130から139を目指します | 許容される場合は、130から139をターゲットにします | 許容される場合は、130から139をターゲットにします | 許容される場合は、130から139をターゲットにします | 許容できる場合は、130から139をターゲットにします |
| ≥80年b | 許容される場合は、130から139を目指します | 許容される場合は、130から139をターゲットにします | 許容される場合は、130から139をターゲットにします | 許容される場合は、130から139をターゲットにします | 許容される場合は、130から139をターゲットにします |
| DBP治療の目標範囲（mmHg）を練習します。 | 70-79 | 70-79 | 70-79 | 70-79 | 70-79 |
伝説
- SBP：収縮期血圧
- DBP：拡張期血圧
- CKD（慢性腎臓病）：慢性腎臓病（糖尿病および非糖尿病のCKDを含む）。
- 以前の患者にARelates ストローク しかし、急性脳卒中直後のBP目標値には当てはまりません。
- b虚弱で支援が必要な高齢患者では、治療の決定とBP目標値を変更する必要がある場合があります。
現在のESH / ESCガイドライン（欧州高血圧学会（ESH）/欧州心臓病学会（ESC）;バルセロナ、2018年）
- 高血圧の薬物治療：
- 大多数の患者で固定された2剤の組み合わせから始めます。
- 単剤療法（下記参照）は、グレード1の高血圧で心血管リスクが低い*患者、および80歳以上の患者、あるいは一般的に虚弱な患者にのみ考慮されるべきです。
* Wg心血管リスクは以下の補遺を参照してください。 「ESH / ESCガイドラインによると、個人の知識があります。 危険因子 （RF;以下を参照）、全体的な心血管リスクを説明することができます。 段階的な併用療法
| タブレット（番号） | レベル | 投薬 |
| 1 | 初期治療2倍の組み合わせ | ACE-HまたはARB + CAまたは利尿剤。 |
| 1 | 第2段階3倍の組み合わせ | ACE-HまたはARB + Ca +利尿剤。 |
| 2 | 第3段階3倍の組み合わせ+ スピロノラクトン または他の薬。 | 抵抗性高血圧追加： スピロノラクトン または他の利尿薬（例、クロルタリドン：下記参照）、α遮断薬、またはベータ遮断薬 |
伝説
- ACE-H：ACE阻害剤
- ARB：アンジオテンシンII受容体拮抗薬（アンジオテンシン受容体遮断薬）。
- CA： カルシウム 拮抗薬（同義語：カルシウムチャネル遮断薬）。
一次単剤療法には1つの物質グループが利用可能です。
- ACE阻害薬
- アンジオテンシンII受容体拮抗薬（アンジオテンシン受容体遮断薬、ARB）*。
- 交感神経遮断薬 –中枢作用物質、アルファ受容体遮断薬、ベータ受容体遮断薬（ベータ遮断薬）。
- 利尿薬 （利尿 薬物）–チアジド、 ループ利尿薬, カリウム-利尿薬を節約します。
- カルシウムチャネル遮断薬（同義語： カルシウム拮抗薬).
- 血管拡張薬–ヒドララジン、 ミノキシジルなど（一次治療ではない）
併発疾患に応じた降圧薬の選択（出典ESH / ESCガイドライン2013）
| 併発疾患 | ACE阻害薬 | アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）（同義語： サルタン). | ベータ遮断薬 | 利尿薬 | カルシウムチャネル遮断薬（同義語：カルシウム拮抗薬） | 鉱質コルチコイド受容体拮抗薬（MRA）。 |
| 無症候性の臓器損傷 | ||||||
| アテローム性動脈硬化症 | + | – | – | – | + | |
| 慢性腎臓病（腎不全） | + | + | – | – | – | |
| 左室肥大 | + | + | – | – | + | |
| 心血管合併症 | ||||||
| 狭心症 | – | – | + | – | + | |
| 大動脈瘤 | – | – | + | – | – | |
| 心不全 | + | + | + | + | – | + |
| 心筋梗塞、cn | + | + | + | – | – | |
| 末梢動脈閉塞性疾患（pAVK） | + | – | – | – | + | |
| 末期腎不全/タンパク尿 | + | + | ||||
心房細動
|
+- | +- | ++ | - |
– +（ジヒドロピリジンなし） |
または+ |
| その他 | ||||||
| アフリカ系 | – | – | – | + | + | |
| アルブミン尿（微量アルブミン尿） | + | + | – | – | – | |
| 真性糖尿病 | + | + | – | – | – | |
| 高い心血管リスク | + | – | + | + | – | |
| 侮辱、cn | + | + | + | + | + | |
| 侮辱防止 | + | – | – | + | – | |
| 分離されたシステム。 高血圧（高齢者） | – | – | – | + | + | |
| 冠状動脈疾患（CAD） | + | + | + | – | + | |
| メタボリック症候群 | + | + | – | – | + | |
| 妊娠（またはメチルドパ） | – | – | + | – | + | |
その他のヒント
- ベータ遮断薬はおそらく高血圧患者の初期単剤療法にとって理想的なクラスの薬剤ではありませんが、それでも彼らは第一線の中にあり続けています 薬物 英国のNICE / BHSガイドラインとは対照的に、ヨーロッパのガイドラインでは。 患者は以下の下で心血管合併症を患う可能性が低いです カルシウム拮抗薬 & レニン-アンジオテンシン系（RAS）阻害剤。
- RAAS遮断薬は、心不全、軽度の腎不全の患者、および糖尿病患者に適応されます
- RAAS遮断薬（ACE阻害薬およびアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）、同義語： サルタン）は、米国糖尿病学会、米国高血圧学会、および国際高血圧学会のガイドラインに従って、高血圧の糖尿病患者に対する一次治療と見なされています。 19件の対照試験の分析により、RAAS遮断薬は、心血管関連の死亡、脳卒中、および末期の予防において他の降圧薬よりも優れていることが示されました。 腎不全 糖尿病患者で。
- メタアナリシスは、カルシウムチャネル遮断薬を使用した初期治療が、心筋梗塞およびアポプレキシーの予防において、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（アンジオテンシン受容体遮断薬、ARB）よりも優れた結果をもたらすことを示唆しています。
- ACE阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬、および直接レニン阻害薬アリスキレン（二重RAS遮断薬）は、腎機能障害の増加（特に腎臓が損傷している糖尿病患者）のため、併用しないでください。
- ACE阻害薬と カルシウム拮抗薬 勃起機能に関して中立的に振る舞います。
- カリウム-節約 利尿薬 （脱水薬）：チアジド系利尿薬と組み合わせた高血圧治療に適しています。 インクルード アミロリド/ HCTの組み合わせ（半分 線量 それぞれ：5-10mgおよび12.5-25mg）は悪化も改善も示さなかった グルコース oGTT分析の許容範囲。
- チアジド系利尿薬：
- チアジド系利尿薬 一次治療として、高血圧患者は、ACE阻害薬よりも心血管合併症を経験する頻度が低くなります（心筋梗塞（心臓発作）、アポトーシス性脳卒中（脳卒中）、および心不全（心不全）による入院は、ACE阻害薬を服用している患者よりも15％少なくなります）。
- グレード1の高血圧患者を対象とした二重盲検ランダム化試験では、 クロルタリドン よりも優れたパフォーマンス ヒドロクロロチアジド （HCT）。 この研究の主要なエンドポイントは、24時間の自由行動下血圧（ABPM）測定値の違いでした。
- クロルタリドン（-12 / 11.1 mmHg）では7.8週間後、ABPMの平均収縮期血圧または拡張期血圧が低下しますが、HCT（-6.0 / 4.2 mmHg）では低下しません。
- 夜間の収縮期ABPは、HCTよりもクロルタリドンの方が有意に低かった（-10.2対-4.9mmHg）。
ただし、コホート研究の分析では、チアジド類似体の方が不利であることがわかりました。リスクが高かったのです。 の 低カリウム血症/カリウム 欠乏症（+ 172％）だけでなく、低ナトリウム血症/ナトリウム 不足（+ 31％）、 急性腎不全 （+ 37％）、慢性腎臓病（+ 24％）、および2型糖尿病（+ 21％）。 対照的に、「異常な体重増加」は、HCTによる治療と比較してチアジド類似体の方が低かった（-27パーセント）。 おそらくより効果的な利尿のためです。
- 抵抗性高血圧：に加えて アミロリド アルドステロン 拮抗薬 スピロノラクトン また、良い効果を達成しました。
- この章の最後にある「子供の高血圧における活性物質」を参照してください。
*段階的レジメンの放棄！現在の推奨事項によると、降圧治療は以前よりも柔軟に設計でき、さまざまなグループの薬剤が初期治療と同等であると判断されます。 最初は、1つの降圧薬だけでは正常値を達成できないことが予見できる場合は、併用療法が推奨されます。 その他の治療薬（一次単剤療法である上記のXNUMXつのグループの薬剤以外）：
| Alpha-1ブロッカー |
|
| 抗交感神経 |
|
| 直接血管拡張薬 |
|
| 直接レニン阻害剤 |
|
*副作用の発生率が高いため、単剤療法としてはお勧めしません。
子供の高血圧のエージェント
- 原発性高血圧– ACE阻害薬、ベータ遮断薬。
- 腎（腎臓関連）疾患–ACE阻害薬。
- 高機能 腎不全 （腎機能障害）–カルシウム拮抗薬。
- 亜鉛縮窄症（大動脈縮窄症）– ACE阻害薬、ベータ遮断薬。
- コーチゾン誘発性高血圧–利尿薬。
その他のメモ
- 以前は難治性だった高血圧症のほぼ60％で、スピロノラクトンは血圧の上昇を抑制しました。
補遺
ESH / ESCガイドラインによると、個々の危険因子（RF、以下を参照）の知識があれば、全体的な心血管リスクを説明できます。
| 危険因子 | 血圧（mmHg） | |||
| 高血圧正常SBP130-139DBP 85-89 | 高血圧グレード1SBP140-159SBP 90-99 | 高血圧グレード2SBP160-179DBP 100-109 | 高血圧グレード3SBP≥180またはDBP≥110 | |
| RFなし | – | 低リスク | 中程度のリスク | リスクが高い |
| 1-2 RF | 低リスク | 中程度のリスク | 中リスクから高リスク | リスクが高い |
| > 2 RF | 低リスクから中リスク | 中リスクから高リスク | リスクが高い | リスクが高い |
| 臓器損傷（OD）、慢性。 腎臓病（CKD）、糖尿病 | 中リスクから高リスク | リスクが高い | リスクが高い | 高リスクから非常に高リスク |
| 症候性心血管疾患（CVD）、慢性腎臓病、臓器損傷を伴う糖尿病（OD） | 非常に高いリスク | 非常に高いリスク | 非常に高いリスク | 非常に高いリスク |
表に記載されている危険因子（RF）は次のとおりです。
- 55歳以上の男性
- 65歳以上の女性
- 喫煙
- 家族の心血管疾患/心血管疾患（CVD）。
- 肥満 （BMI≥30kg/m²）。
- 腹囲は男性で102cm以上、女性で88cm以上。
- 脂質異常症/脂質異常症（合計 コレステロール > 190 mg / dl、 LDL > 115mg / dl）。
- グルコース 不耐性（病的耐糖能）。
- 慢性腎臓病（CKD）
末端器官障害（ED）には以下が含まれます：
心血管疾患には以下が含まれます：
- 脳卒中（脳卒中）
- 心筋梗塞（心臓発作）
- 心不全（心不全）
- 糖尿病性腎症（腎臓病）
- 慢性腎不全 （腎臓病）。
- 末梢血管疾患
- 網膜症（網膜疾患）
サプリメント（栄養補助食品;重要な物質）
適切な栄養補助食品には、次の重要な物質が含まれている必要があります。
- ビタミン （A、C、E、D3、B1、B2 B3、B5、B6、B12、 葉酸, ビオチン).
- ミネラル（マグネシウム、カリウム）
- 微量元素 （クロム、モリブデン、 セレン, 亜鉛).
- 脂肪酸 （オメガ3脂肪酸： エイコサペンタエン酸 （EPA）および ドコサヘキサエン酸 （DHA）; オメガ-6脂肪酸：ガンマリノレン酸（GLA）。
- 二次植物化合物 （例えば ベータカロチン、ブドウ種子とオリーブ ポリフェノール).
- その他の重要な物質 (コエンザイムQ10 （おそらくまだLカルニチンも）、 プロバイオティクス).
注：記載されている重要な物質は、薬物療法に代わるものではありません。 フードサプリメント を目的としています 補足 一般的な ダイエット 特定の生活状況で。
