高コレステロール血症：薬物療法

治療標的

治療の目標は、アテローム性動脈硬化症とそれに伴う心血管疾患のリスクを減らすことです。 ノート

  • 家族で 高コレステロール血症 (FH)、スタチン 治療 早期に開始する必要があります 幼年時代 青年期（>8歳）。 これにより、頸動脈のアテローム性動脈硬化症（動脈硬化、動脈硬化）の進行を防ぐことができます。

治療の推奨事項

高リポタンパク血症の治療法は、測定された LDL のレベルと、影響を受ける人がもたらす個々のリスク要因によって異なります。

一次予防

全体的な心血管リスクに応じた介入戦略と LDL コレステロールレベル.

総心血管リスク LDLレベル
<70 mg / dL <1.8 mmol / dL 70〜 <100 mg / dL1.8〜 <2.5 mmol / dL 100〜 <155 mg / dL2.5〜 <4.0 mmol / dL 155〜190 mg / dL4.0〜4.9 mmol / dL > 190 mg / dL> 4.9 mmol / dL
<1％（低リスク） 脂質低下なし 脂質低下なし ライフスタイルの介入 ライフスタイルの介入 ライフスタイルの介入;管理されていない場合は、投薬を検討してください
エビデンスクラス/レベル IC IC IC IC IIa / C
≥1から<5％（または中程度のリスク）。 ライフスタイルの介入 ライフスタイルの介入 ライフスタイルの介入;管理されていない場合は、投薬を検討してください ライフスタイルの介入;管理されていない場合は、投薬を検討してください ライフスタイルの介入;管理されていない場合は、投薬を検討してください
エビデンスクラス/レベル IC IC IIa / A IIa / A I / O
≥5〜 <10％（またはそれ以上） ライフスタイルの介入、投薬を検討する* ライフスタイルの介入、投薬を検討する* ライフスタイルの変更と即時の薬物介入。 ライフスタイルの変更と即時の薬物介入 ライフスタイルの変更と即時の薬物介入
エビデンスクラス/レベル IIa / A IIa / A IIa / A I / O I / O
≥10％（または非常に高いリスク） ライフスタイルの介入、投薬を検討する* ライフスタイルの変更と即時の薬物介入。 ライフスタイルの変更と即時の薬物介入 ライフスタイルの変更と即時の薬物介入 ライフスタイルの変更と即時の薬物介入
エビデンスクラス/レベル IIa / A I / O I / O I / O

*心筋梗塞の患者（ハート 攻撃）、スタチン 治療 に関係なく考慮されるべきです LDL コレステロール レベル。 脂質異常症に関する現在の欧州心臓病学会（ESC）および欧州アテローム性動脈硬化症学会（EAS）のガイドラインでは、さらに低い低密度リポタンパク質コレステロール（LDL-C）の目標レベルが推奨されています[ガイドライン：2019 ESC / EASガイドラインの下を参照]：

総心血管リスク LDLコレステロールをターゲットにする コメント
<1％（低リスク） <3ミリモル/ l <116 mg / dl
≥1から<5％（または中程度のリスク）。 <2.6ミリモル/ l <100 mg / dl
≥5〜 <10％（またはそれ以上） <1.8ミリモル/ l <70 mg / dl または少なくとも50％のLDL-C減少; このグループには、とりわけ、家族性高コレステロール血症および糖尿病患者が含まれます
≥10％（または非常に高いリスク）。 <1.4ミリモル/ l <55 mg / dl または、少なくとも 50% の削減 LDL-C。

現在スタチンは使用されていない: これには高強度の LDL 低下が必要である可能性が高い 治療. 現在の LDL 低下治療: 治療強度を高める必要があります。

<1.0ミリモル/ l <40 mg / dl 最大の脂質低下療法にもかかわらず2年以内に2回目の血管イベントを起こした高リスク患者

その他の治療目標

  • また、HDL-C：非HDL-Cの二次目標は、リスクが非常に高い、高い、および中程度の個人で、それぞれ<2.2、2.6、および3.4​​ mmol / l（<85、100、および130 mg / dl）です。
  • ApoB：ApoBの二次目標は、リスクが非常に高い、高い、および中程度の個人で、それぞれ65、80、および100 mg / dl未満です。
  • トリグリセリド：ターゲットはありませんが、1.7 mmol / l未満です。
  • 糖尿病HbA1c：<7％

優先順位による総心血管リスクの決定：

非常に高いリスク
  • 心血管疾患/心血管疾患（CVD）。
  • 2タイプ 糖尿病 または標的臓器障害を伴う1型糖尿病。
  • スコア≥10
リスクが高い
  • 次のような顕著な個々の危険因子：
    • 家族性脂質異常症（脂質代謝障害）。
    • 重度の高血圧（高血圧）
  • スコア≥5かつ<10
中程度のリスク
  • 家族歴：冠状動脈 ハート 病気（CHD）– 55歳（男性）または65歳（女性）の前。
  • 腹部 肥満 （胴囲）。
    • 女性：88cm以上
    • 男性：≥102cm
  • 身体活動の欠如（運動の欠如）。
  • 高トリグリセリドとhs-CRP
  • スコア≥1から<5
低リスク
  • スコア<1

以下も参照してください：HeartScoreまたはEuroScore

注：リスクは、SCOREリスク推定システムによって計算されたものよりも高い場合があります。次の要因がリスクの増加に寄与します。

対照的に、非常に高い人ではリスクが低くなる可能性があります HDL コレステロール または長寿の家族歴。 SCORE リスク カテゴリに従って定義されたターゲット:

非常に高いリスク ベースライン値が1.8mg / dl〜70 mg / dl（50 mmol / L〜70 mmol /）の範囲にある場合、<135 mmol / L（= 1.8 mg / dL）および/または少なくとも3.5％のLDL低下。 L）（以前の1 / A推奨の代わりにクラス1 / B）
リスクが高い <2.5 mmol / L（= 100 mg / dL）、またはベースラインが50 mg / dlから100mg / dl（200 – 2.6 mmol / L）（5.1 / B）の範囲にある場合は、LDLコレステロールを少なくとも1％低下させます。勧告）
中程度のリスク <3.0 mmol / L（= 115 mg / dL）

二次予防

病気 目標 [mg/dl] [mmmol /]
安定した 冠動脈疾患 (CAD;冠動脈疾患); 糖尿病 イベントのない真性。 < 100 mg/dloptimal: < 70 mg/dl

あるいは、ベースラインから少なくとも 50% の LDL-C 削減を達成する必要があります。

< 2.6mmol/optimal: < 1.8mmol/l
急性冠症候群 (AKS resp. ACS、急性冠症候群; 不安定な狭心症 (iAP; UA; 「胸の圧迫感」; 一定の症状を伴う心臓領域の突然の痛みの発症) から XNUMX つの主要な心筋梗塞（心臓発作）の形態、非STセグメント上昇心筋梗塞（NSTEMI）およびSTセグメント上昇心筋梗塞（STEMI））、真性糖尿病を伴う冠動脈疾患（CAD） <70 mg / dl

または、ベースラインが 50 mmol/L から 1.8 mmol/L の間であった場合、少なくとも 3.5% の減少 (各クラス 1-B)

<1.8mmol/L

脂質低下療法を受けている他のすべての患者については、目標値 < 3 mmol/L (目標とする必要があります (クラス IIa). 脂質目標値 糖尿病 mellitus (ESC 推奨) (オフ)

リスク 定義 LDLコレステロール目標 Non-HDLコレステロール目標値
アテローム性動脈硬化症のリスクが非常に高い 確立されたアテローム性動脈硬化症または追加の危険因子または末端器官損傷のある患者 <70 mg/dl (1.8 ミリモル/l) < 100mg/dl (2.6mmol/l)
アテローム性動脈硬化症のリスクが高い 上記に当てはまらない糖尿病患者 <100 mg/dl (<2.6 mmol/l < 130 mg/dl ( < 3.4 mmol/l)

以下の患者における脂質目標値と脂質低下療法 糖尿病.

のすべての患者 糖尿病 (DM) とアテローム性動脈硬化。 LDL < 70 mg/dl (< 1.8 mmol/l)
ベースラインからの LDL-C の 50% 未満の減少。
高線量 スタチン; と エゼチミベ 必要に応じて PCSK9 阻害剤。
DMおよび追加のすべての患者 危険因子. LDL
ベースラインからの LDL-C の >50% の減少。
高線量 スタチン; と エゼチミベ 必要に応じて PCSK9 阻害剤。
追加のない DM のすべての患者 危険因子. LDL-C
40歳以上：スタチン療法
< 40 年: 個別の決定

の治療」高コレステロール血症」は、二次および一次予防のために使用されます。

スタチン療法 (一次治療薬) の適応症が存在します (米国心臓病学会および米国心臓協会のガイドラインに準拠、2013 年 XNUMX 月):

  • LDL レベルに関係なく、心血管疾患の患者。
  • LDLレベルが≧4.9mmol/l（≧190）mg/dlの個人
  • 40～75歳の糖尿病患者
  • 10年間の心血管リスクが7.5%以上で、LDL値が170mg/dl以上の患者

その他のメモ

  • 家族性高コレステロール血症 (FH) では、スタチン療法を早期に開始する必要があります。 幼年時代 青年期（>8歳）。 これにより、アテローム性動脈硬化の進行を防ぐことができます。 頚動脈.乳幼児からXNUMX歳までの家族性高コレステロール血症患者の治療は、LDLをターゲットにしても保護します コレステロールレベル まれに到達しています。 平均 31.7 年後、平均 LDL コレステロール値は 160.7 mg/dl です。 幼年時代/237、3 mg/dl); 20% (37 人の患者が 100 mg/dl 未満の範囲の推奨値でした。頸動脈内膜中膜の厚さの増加は、家族性高コレステロール血症の影響を受けていない兄弟では年間 0.0056 mm であるのに対し、年間 0.0057 mm でした。心血管イベント: 28.6 歳の XNUMX 人の患者のみが受けなければなりませんでした 経皮的冠動脈インターベンション for 狭心症. 同じ遺伝的欠陥を持つ親の患者は、26% のケース (41 人の患者) で同じ年齢ですでに心血管イベントを患っていました。 これらのほとんどは心筋梗塞 (27 人の患者) または 狭心症 （7人の患者）。
  • スタチン 心筋梗塞を予防することもできます (ハート 発作）および75歳以上の人々の脳卒中（脳卒中）ですが、 スタチン の患者にはプラスの効果がありませんでした。 心不全 （心の弱さ）と 腎不全 (腎臓 弱さ）; スタチン LDL コレステロールの 1 mmol/L (39 mg/dl) 減少あたり約 1 分の XNUMX により、血管 (血管に関連する) イベントのリスクが減少しました。 彼らは、重大な冠動脈 (冠動脈関連) イベントを全体として、XNUMX mmol/L LDL 減少あたり約 XNUMX 分の XNUMX 減少させました。
  • 75 歳以上の患者では、脂質低下は 75 歳未満の患者と同様に心血管イベントの減少に効果的でした。 これらの発見は、高齢患者におけるスタチンを含まない治療を含む脂質低下療法の使用に関するガイドラインの推奨を強化するはずです。
  • 「その他の治療法」も参照してください。

LDL 目標値を達成するための治療アルゴリズム。

ステップ
最初のステップ LDLコレステロールの目標値の定義（絶対リスクの推定）。
第2ステップ 生活習慣改善＋スタチン 目標が達成されない場合は、それぞれの場合の次のステップ
第3ステップ スタチン投与量の増加
第4ステップ エゼチミブとの併用
5.ステップ NEW 管理 PCSK9 阻害剤の一種。
第6ステップ 定期的なアフェレーシス療法

有効成分（主な適応症）

脂質画分に対するさまざまな脂質低下剤の効果:

LDL HDL TG
HMG-CoA 還元酵素阻害剤 (スタチン)。 40%まで↓ 10%まで↑ 20%まで↓
ニコチン酸誘導体 30%まで↓ 20%まで↑ 40%まで↓
エゼチミブ （コレステロール 吸収 阻害剤）。 約 20 わずかに データなし
エゼチミブ（スタチンによる二重脂質低下）。 25%まで ↓ データなし データなし
フィブラート（フェノフィブラート） 20%まで↓ 20%まで↑ 40%まで↓
交換樹脂 20%まで↓ 8%まで↑ –
  • *フィブラートとオメガ3の組み合わせ 脂肪酸 (DHA、EPA) 難治性の治療に適しています 高トリグリセリド血症.
  • 注： ニコチン酸 これらの製剤は、2013 年に欧州医薬品庁 (EMA) によって販売承認が取り消されました。
  • リポタンパク質アフェレーシスは、極限比療法として利用できます。

LDL コレステロールを下げるために、次のグループの薬剤 (薬剤) が使用されます。

  • HMG-CoA 還元酵素阻害剤 (スタチン)、第一選択薬。
  • 最高のスタチンで LDL 目標に達しない場合 線量 それでも許容できる場合は、脂質低下薬の併用を検討する必要があります。
  • 陰イオン交換樹脂（例： コレスチラミン).
  • コレステロール 吸収 阻害剤: エゼチミブ: スタチンとの併用が望ましい (相加効果)。 例：20mgの配合 アトルバスタチン 10 mg のエゼチミブは、さらに 31% の LDL 減少をもたらします。
  • モノクローナル 抗体: エボロクマブ & アリロクマブ 家族性高コレステロール血症の患者のコレステロール血清濃度を大幅に下げることができます。
  • エゼチミブとスタチンの併用療法は、スタチン単剤療法と比較して心血管イベントのリスクを軽減することが示されました。 ただし、併用療法は心血管死亡率または全死因死亡率を低下させませんでした。 副作用は、併用療法と単剤療法の間で有意差はありませんでした。
  • スタチンとエゼチミブの併用療法を行っても、LDL レベルが持続的に高い「非常にリスクの高い」心血管リスク グループの患者 (IIb/C 推奨)。 FOURRIER エンドポイント研究はこれを確認します。 エボロクマブ 心血管死、心筋梗塞 (心臓発作）、脳卒中（ストローク)、不安定のため入院 狭心症 （不安定狭心症は、以前の狭心症発作と比較して症状の強度または持続時間が増加した場合）、または冠動脈血行再建。

モノクローナル 抗体 （この場合、 PCSK9阻害剤).

  • 作用機序: の薬物クラス PCSK9阻害剤; 間接的に LDL コレステロールの取り込みを促進します。 肝臓 酵素 PCSK9 をブロックすることによって (プロタンパク質転換酵素サブチリシン/ケッキン 9 型の場合)。 PCSK9 は、LDL 受容体の分解を促進します。 肝臓。 その結果、 肝臓の能力。 から吸収するLDLコレステロール 血 （LDLコレステロール：50～60％↓）。
  • アメリカ心臓協会 (AHA) とアメリカ大学 心臓病学 (ACC) の使用を推奨します。 PCSK9阻害剤; 根拠については、を参照してください。
  • 適応症 エボロクマブ：
    • 原発性高コレステロール血症 (家族性および非家族性ヘテロ接合体) または混合脂質異常症 (スタチンまたはスタチンと他の脂質低下療法との併用) の成人
      • スタチンの最大耐量では目標 LDL レベルが達成されない場合、他の脂質低下療法の有無にかかわらず、スタチンと併用して薬剤を使用できます。
      • スタチン不耐症またはスタチンが禁忌である患者。
    • 成人および青年 (12 歳以上) のホモ接合体家族性高コレステロール血症 (HoFH) と他の脂質低下療法の併用。
    • スタチンとエゼチミブの併用療法を行っても、LDL レベルが持続的に高い「非常にリスクの高い」心血管グループの患者 (IIb/C の推奨事項)。 FOURRIER エンドポイント研究では、次のことが確認されています。 エボロクマブ 心血管死、心筋梗塞、脳卒中、不安定狭心症による入院、または冠動脈血行再建の主要複合エンドポイントのリスクが大幅に低下しました。
    • エボロクマブは、家族性高コレステロール血症患者の血清コレステロール濃度を有意に低下させることができた.IQwiGは、11年2015月XNUMX日付で、エボロクマブに追加の利益がないことを表明した.いずれかの適応に関する書類。」
  • 適応症 アリロクマブ: 原発性高コレステロール血症 (家族性および非家族性ヘテロ接合体) または混合脂質異常症 (スタチンまたはスタチンと他の脂質低下療法との併用) の成人。
    • スタチンの最大耐量では目標 LDL レベルが達成されない場合、他の脂質低下療法の有無にかかわらず、スタチンと併用して薬剤を使用できます。
    • スタチン不耐症またはスタチンが禁忌である患者。
    • 他の危険因子の是正の補助として低密度リポタンパク質コレステロール (LDL-C) レベルを低下させることにより、既存のアテローム性動脈硬化性疾患を有する成人における心血管リスクの低減 (ODYSSEY OUTCOMES 試験のデータに基づく承認)
  • 副作用: 鼻咽頭炎; 現在承認されているため、副作用に関するデータは確かにまだ不完全です。
  • アリロクマブ LDLが上昇している患者を保護する可能性があります コレステロールレベル (>70 mg/dl) 急性冠症候群 (STEMI、NSTEMI、または不安定狭心症) 後のさらなる心血管イベント (死 冠動脈疾患 または心筋梗塞、不安定狭心症、または ストローク) 高用量スタチン療法にもかかわらず: アリロクマブ群の患者 903 人 (9.5%) に対し、患者 1,052 人 (11.1%) プラセボ グループ。
  • すべてのケースの XNUMX 分の XNUMX で、この治療法は以前は定期的な LDL アフェレーシスを必要とせずに済みました。
  • 18 年 2019 月 XNUMX 日付の通知によると、特許を理由にドイツの市場から撤退しました。
  • 新しい脂質低下剤: Inclisiran は、酵素 PCSK9 (プロプロテイン転換酵素サブチライシン / ケキシン 9 型) も特異的に標的とします。
    • 投与量: 300 mgs.c.、年に XNUMX 回。
    • インクリシランは、ベースラインと比較して平均 LDL を約 50% 減少させる結果となった。目標レベルを達成できなかった人。
  • ベンペド酸 (ATP クエン酸リアーゼ (ACL) 阻害剤): 他の脂質低下療法に加えて、LDL-C レベルの約 18% の減少。 ベンペド酸/エゼチミブの組み合わせ単独またはスタチンへの添加: LDL-C が 35% 以上減少。
    • 適応症: 原発性高コレステロール血症 (家族性および非家族性ヘテロ接合体) または混合型の脂質異常症の成人患者の治療
      • スタチンの最大耐用量にもかかわらず目標 LDL-C レベルを達成できない患者に、スタチンまたはスタチンと他の脂質低下療法との併用。 または
      • 単独療法または他の脂質低下薬との併用療法として 薬物 スタチン不耐性またはスタチンが禁忌である患者。

スタチン不耐症におけるサプリメント（栄養補助食品；生命維持に必要な物質）

適切な栄養補助食品には、次の重要な物質が含まれている必要があります。

  • 赤カビご飯: 1,200 ～ 4,800 mg/日; と化学的に同一のモナコリンK ロバスタチン; クラス 1A の推奨事項。 LDL-C レベルへの影響: -15 ～ -25%。 副作用: おそらくスタチンと同じです。
  • オメガ-3 脂肪酸 (エイコサペンタエン酸 (EPA) およびドコサヘキサエン酸 (DHA)): 1 ～ 4 g/日; クラス IIa/B の推奨事項。 LDL-C レベルへの影響: -3 ～ -7%; 適応症:
  • フィトステロール: 800-2,400 mg/日; クラス IIa/C の推奨事項。 LDL-C レベルへの影響: -7 から -10%; 適応症:
    • スタチン療法で目標 LDL-C レベルを達成できない、またはスタチン不耐症の高リスク患者。
  • ベルガモット (柑橘類): 500-1,500 mg/日。
  • 大豆: 25 日あたり 100-XNUMX g

「その他の治療法」も参照してください。