経皮的冠動脈インターベンション

経皮的冠動脈インターベンションまたは経皮的冠動脈インターベンション(略称PCI;同義語:経皮経管冠動脈形成術、PTCA;英語:経皮経管冠動脈形成術)は、 心臓病学 (の研究 ハート)。 それは、狭窄した(狭くなった)または完全にブロックされた冠状動脈( ハート 心筋に供給します )(=血行再建術)。 この手順は、急性心筋梗塞の最初の治療オプションであり、不安定な急性冠症候群の治療にも使用できます。 急性冠症候群は、不安定なものから生命を脅かす心臓病のスペクトルを表します 狭心症 狭心症(“ きつさ」; 突然の発症 痛み の地域で ハート; ここで:症状が一定ではないが変化する狭心症の形態)から心筋梗塞(心臓発作)。 安定した冠状動脈症候群の患者は現在、PCIによって定期的に侵襲的に治療されていますが、利用可能な研究では、薬物に対する明確な利点は示されていません。 治療 この場合。 高品質の研究が含まれている場合、PCIの利点は特定できませんでした。

適応症(適用分野)

慢性的 冠動脈疾患 (CAD)。

  • 単一血管疾患* –識別可能な臨床症状または虚血の診断的証拠が存在する場合(減少) フロー)、PCIは、他の方法と比較して、冠状血管(心臓血管)のXNUMXつまたは複数の高品位狭窄(狭窄)に最適な方法です。 症状がない場合、または虚血がない場合は、PCIを使用しないでください。
  • 多血管疾患* –症状がない場合でも、少なくともXNUMXつの冠状動脈の狭窄*がある場合はPCIが適用可能です 。 ただし、PCIはバイパス手術より優れているわけではありません。
  • ステント 狭窄–ステントの狭窄(狭窄)が再発する場合は、PCIを使用できます。 狭窄のリスク ステント 約30%です。
  • 静脈バイパス開口部-実行されるすべてのPCIの10%が静脈バイパス上にあります 。 バイパス血管の狭窄のリスクは、冠状動脈のそれよりも著しく大きい 動脈.

* RIVA狭窄を伴うまたは伴わない冠動脈1血管または2血管疾患の臨床的に安定した患者では、PCIは一般的にクラス1推奨[2018 ESC / EACTSガイドライン]に割り当てられます。 注:安定したCADでは、経皮的冠動脈インターベンションは、最高グレードの狭窄(> 90%)または虚血の局所的証拠(通常、フラクショナルフローリザーブ、FFRを測定することによる)のいずれかがある場合にのみ保証されます。FFRは平均の比率を示します。 大動脈圧を意味する狭窄の遠位の圧力FFRガイド下冠動脈インターベンションは安定した状態で予後を改善するようです 冠動脈疾患 (CAD)。 急性冠症候群

  • NSTEMI(非ST部分上昇型心筋梗塞;非ST部分上昇型心筋梗塞)– NSTEMIは、ECGで典型的なST部分上昇を示さない心筋梗塞を説明するために使用される用語です。 以前の意見に反して、XNUMX年でのNSTEMIの致死率(死亡率)は、ST上昇型心筋梗塞のそれとほぼ同じです。 NSTEMI患者では、最終的な侵襲的治療は、XNUMXつのリスクグループへの初期リスク層別化に基づいています:(NSTE-ACS:非ST上昇型心筋梗塞または非ST上昇型心筋梗塞-急性冠症候群(ACS)):
    • 低リスク:侵襲的な精密検査はオプションです。
    • 中リスク:侵襲的治療のためにPCIセンターに移送する(72時間以内)。
    • リスクが高い (トロポニン 梗塞の疑いのある変化、動的なSTまたはT波の変化、「急性冠動脈イベントのグローバルレジストリ」(GRACE)スコア> 40)→PCIセンターへの同日輸送、および早期(<24時間)の侵襲的精密検査。
    • 非常に高いリスク(例:B。継続 胸の痛み (胸痛)投薬にもかかわらず、生命を脅かす不整脈、急性 心不全 (心不全)、血行力学的不安定性/心原性ショック)→即時侵襲的治療のためにPCIセンターに輸送する(<2時間)。

    さらに、治療が不十分な患者 狭心症 狭心症(“ きつさ」; てんかん発作のような 胸の痛み 心臓への血流の減少によって引き起こされる)は、緊急治療の文脈でのPCI治療のために参照されるべきですが、患者の不安定性が存在する場合にも参照されるべきです。 患者集団では 危険因子 心筋梗塞の場合、PCIは72時間以内に実行する必要があります。 PCIの開始のためのより狭い時間枠は、予想に反して、予後を改善することが示されていません。

  • STEMI *(ST上昇型心筋梗塞; ST上昇型心筋梗塞)– STEMIは心筋梗塞を表します(心臓発作)ST上昇が検出可能であり、致死性(死亡率)のリスクを低減するために、90〜120分以内にPCI(急性PCI;急性PTCA)で治療する必要があります。 PCIによる介入ケア(標的介入)に加えて、血栓溶解(薬物溶解 血餅)は治療の選択肢です。 ただし、症状の発症後12時間までは、PCIは薬物血栓溶解よりも優れています。
  • 心原性ショック –心筋梗塞などの症状の結果として、心臓が重要な臓器に供給することができない可能性があります。 PCIはでの生存を改善することができます 心原性ショック 36時間後でも心筋梗塞による。

* 心臓病学 社会ESC、ACC、およびAHAは、梗塞のみを治療することを推奨しています 動脈 (「原因病変」)STEMI患者の急性PCIの一部として。 しかし、いくつかの研究では、多血管性疾患の心筋梗塞患者がすぐに広範囲の冠状動脈修復で治療された場合の延命効果が説明されています。 これは現在、メタアナリシスによっても確認されているため、STEMI患者の原因ではない病変でも定期的な血行再建術を「検討する必要があります」。 COMPLETEトライアルの「さらなるガイダンス」も参照してください。 注:犯人-SHOCK 試験は推奨事項を見通しに入れます:多血管PCIは、最初は梗塞に限定された血行再建術と比較して、予後の有意な悪化と関連しています 動脈 (30日間の死亡率は、完全な血行再建後と比較して、絶対値で8.2パーセントポイント高かった。**ランダム化試験の15年間の結果によると、 心臓カテーテル 虚血を引き起こさない中等度の冠状動脈狭窄症では、予後または徴候の利点はありません。 欧州学会の心筋血行再建術に関するガイドライン 心臓病学 そして、とりわけ、欧州心臓胸部外科学会は、最良のものを選択するのを助けるために、XNUMXの血行再建術の義務を確立しました。 治療 いずれの場合も患者と一緒に[下記のガイドラインを参照]。 以下に引用する血行再建術の戒めには特に注意を払う必要があります。

  • 5血行再建術が不可欠:広範な冠状動脈疾患と 糖尿病 糖尿病は、冠状動脈バイパス移植(CABG)手術が長期生存の利益を提供することを示しています。
  • 6血行再建術の必須事項:SYNTAXスコアを使用して、冠状動脈疾患の解剖学的複雑さを評価することをお勧めします。

禁忌

示されている場合、利益はリスクを上回っているので、一般的な場合は禁忌はありません 条件 十分です。

治療前

PCIを実施する前に講じるべき措置は、特定の適応症によって異なりますが、血管造影による評価のみ( 造影剤)冠状動脈の (冠状動脈)通常、表示を確立するには十分ではありません。 冠状動脈狭窄(冠状動脈の狭窄)の血行力学的関連性も実証する必要があります。 これは、非侵襲的機能イメージング(例、 ストレス心エコー検査 または心臓磁気共鳴画像法/ストレステストを伴う心臓MRI)またはフラクショナルフローリザーブ(FFR)を使用した冠動脈内血行力学的評価慢性の場合 冠動脈疾患 (CAD)、手順は緊急の必要なしに実行され、より良い計画と準備を可能にします。 現在の症状に関する情報に加えて、次のような関連する既存の状態 糖尿病 糖尿病、既存 ペースメーカー、および材料および造影剤に対するアレルギー、今後の手術に関する情報、現在の安静時の心電図、およびさまざまな 実験値 心筋梗塞マーカーなど トロポニン 利用可能である必要があります。 理想的には、PCIまでの時間は90分未満である必要があります。 決定的な要因は、ECG所見に基づいてSTEMI診断が行われた時間です。 PCIを受けている全患者の約20%が出血のリスクが高いと考えられているため、出血の合併症を避けるためにこれらのリスクの高い患者を特定することが重要です。 高い出血リスクは次のように定義されます:出血のリスク(BARCの定義によるタイプ3または5)4%以上または頭蓋内出血のリスク(脳出血)PCI後の最初の年に1パーセント以上。 この点で、ARC-HBRグループは、PCI患者の出血のリスクが高いという14の主要な基準と6つのマイナーな基準を決定しました。 主要な基準は、単独でリスクの増加に関連する可能性のあるパラメーターですが、マイナーな基準だけではリスクの増加には不十分です。

手順

経皮的冠動脈インターベンションは、狭窄した(狭くなった)または完全に閉塞した冠状動脈を拡張するために使用されます(冠状動脈)。 手順を実行するには、カテーテルをいずれかの方法で挿入します。 大腿動脈 (腸骨動脈)または 橈骨動脈 (前腕部 動脈; 第一選択アクセス)、それを通してバルーンカテーテルを前進させることができます。 メタアナリシスは、橈骨動脈アクセスの利点を示しました:橈骨動脈アクセスグループにおける主要有害心臓イベント(MACE)の割合(相対リスク減少16%)とすべての原因による死亡率(すべての原因による死亡率)(1.55%対。 2.22%、OR = 0.71、p = 0.001)は、大腿骨群よりも有意に低かった。 急性ST上昇型心筋梗塞(STEMI)の管理に関する欧州心臓病学会(ESC)ガイドラインは、 橈骨動脈 プライマリPCIの優先血管アクセスルートとして(クラス1推奨)。 現在の狭窄(血管収縮)ではバルーンを拡張(拡張)できるため、狭窄が広がり、血流が改善されます。 狭窄が拡大すると、 カルシウム 沈着領域の沈着物は、冠状血管の弾性壁に押し込まれる(冠状動脈)そしてそこにとどまることができます。 再狭窄(血管の新たな狭窄)を防ぐために、 ステント (血管サポート)は通常埋め込まれます。 最新のステントは解放できます 薬物 「薬剤溶出ステント」(DES)と呼ばれ、再狭窄の可能性を低くするように設計されています。 薬剤溶出性ステント(DES)は、急性ST上昇型心筋梗塞(STEMI)の管理に関する現在のESCガイドラインで(以前のIIaではなく)より強力なクラス1推奨を受けており、ベアメタルステントの優れた代替品と見なされています( BMS)。 ベアメタルステントは、心筋血管再生に関する現在のヨーロッパのガイドラインによれば、廃止されたと見なされています。 「ウルトラチン」ステントストラット(ストラットの厚さ<70μm)を備えたステントは、心筋梗塞(心筋梗塞;リスクが20%低い; RR = 0.80; 95%CI 0.65-0.99)およびステントのリスクを低減するようです。 血栓症 (RR = 0.97; 95%CI 0.77-1.22)DESと比較。 将来的には、小冠状血管の狭窄(小冠状動脈の狭窄)に対するステント留置の代替として、薬物被覆バルーン(DCB)カテーテルが検討される可能性があります。主要な研究エンドポイント(心臓死亡率、致命的でない心筋梗塞(心臓発作)、標的血管血行再建術)は、最初の治療から12か月後にバルーン治療とステント治療の間に関連する違いを示さなかった(7.5対7、3%)。 非常に重度に石灰化したプラークの場合の冠状動脈ステントの移植は、以下によって最適化することができます。 カルシウム 冠状動脈内砕石術(IVL、血管内砕石術)による断片化。 したがって、ステント後の拡張は、ほぼすべての患者(99%)で達成されました。 心臓イベントの30日率は7.8%で、周術期心筋梗塞(心臓発作)が大部分を占めていました。 STEMIおよび多血管疾患の患者における非梗塞動脈の血行再建術は「考慮される可能性があります」。したがって、「原因」梗塞動脈(原因病変)だけでなく、他の狭窄した冠状動脈(非原因血管)も血行再建されます。 注:既存の多血管性冠状動脈疾患および心原性の心筋梗塞患者 ショック、血行再建術は、最初は「原因」梗塞関連の冠状動脈病変(原因病変)のみに焦点を当てるべきです。 より多くの血管が治療されると、死亡率(死亡率)が増加します。 注:STEMIでの手動カテーテル血栓吸引の戦略は格下げされました(クラスIII推奨(利点なし))。

治療後

冠状動脈ステント留置(冠状動脈への血管ステントの挿入;ベアメタルステント、BMS)および経口抗凝固療法の適応後、デュアル 治療 経口抗凝固薬と抗血小板薬の使用が推奨されます。 虚血リスクが高い場合、 アセチルサリチル酸 (ASA)は三重療法でも考慮される場合があります。 ランダム化試験によると、出血のリスクが高い患者では、二重抗血小板療法を3か月に短縮することができます。 単剤療法としての治療の継続 チカグレロル 冠状動脈イベント(死亡、心筋梗塞、または ストローク)。 (死亡、心筋梗塞、または脳卒中の組み合わせ)が発生しました。NSTEMIのPCIを受ける予定の患者では、 プラスグレル 優先する必要があります チカグレロル [ガイドライン:ESCガイドライン、2020年]。 他の薬物療法の選択肢と注意事項は、患者と医師の間で個別に話し合う必要があります。 フォローアップ治療の基礎は、冠状動脈の最適な減少であるべきです 危険因子 (例えば、 喫煙, 血圧, 糖尿病 真性、 コレステロール, トリグリセリド類).

潜在的な合併症

  • プラーク 破裂–冠状動脈の既存の狭窄またはプラークは破裂(裂傷)し、その後血栓症(破裂)する可能性があります(つながる 〜へ 閉塞 経皮的冠動脈インターベンション中の血管の)。 合併症の程度を抑えるために、治療は破裂した部位への即時のステント留置からなる。 リスクプロファイルと合併症の程度に応じて、 管理 追加の抗凝固剤(抗凝固剤 薬物)は必須です。
  • 冠状動脈のけいれん–冠状動脈のけいれんは、通常、経皮的冠動脈インターベンション中に発生する可能性のある冠状血管(冠状動脈)の平滑筋の自発的な収縮です。 冠状動脈疾患の患者は、冠状動脈のけいれんのリスクが高くなります。
  • 解剖–血管内壁の裂傷とそれに続く出血により、冠状動脈の壁層が分離します。
  • 狭窄の閉鎖–ただし、介入は狭窄を完全に閉鎖するリスクも伴います。 血管への血流の急激な停止を修正するには、迅速な介入が必要です。
  • ステント骨折(血管ステントの骨折;薬剤溶出ステント(DES)で12.3%);この研究では、すべての原因による死亡(すべての原因による死亡)と心臓の死亡(心臓関連の死亡)は、ステントの骨折なし)。
  • ステント 血栓症 (急性血栓性 閉塞 埋め込まれたステント内の動脈の形状)–薬剤溶出性ステント(DES;薬剤溶出性ステント/血管)の患者 ブリッジ)、初期ステント 血栓症 経皮的冠動脈インターベンション後30日以内に、死亡率(死亡率)は38、5%になります。注:生体吸収性冠動脈ステント血栓症は、足場血栓症と呼ばれます。
  • 血栓塞栓症–介入中、既存の血栓(血餅)取り外して持ち去られる場合があります。 血栓の場所に応じて、 閉塞 血栓塞栓症(閉塞 血管 分離した血栓によって)心臓への血液供給のさまざまな部分に影響を与える可能性があります。
  • 心房細動 (VHF)、術後(0.1%)。

その他のメモ

  • FITT-STEMIプロジェクト(約20,000人の患者):急性心筋梗塞(STEMI)の患者では、閉塞した血管の再開 心臓カテーテル 最初の医療接触から90分以内に、より長い時間間隔と比較して、死亡率(死亡率)がXNUMX分のXNUMX減少することが示されました。 蘇生した梗塞患者では、死亡率が半減する可能性があります
  • ある研究では、ステント留置にもかかわらず持続的な症状を示した男性と女性の割合をそれぞれ調べました。
    • 1年目:女性の16.3%、男性の10.5%。
    • 2年目:17.2%対11.1

    心筋梗塞、冠状動脈血行再建術(血管の再開)、および死亡の臨床イベントの全体的な割合はほぼ同じでした(14、8%対14、2%)。

  • 完全な試験:STEMI患者の予防的完全冠状動脈(冠状動脈)修復は、狭窄血管収縮のみを治療したグループと比較して、再梗塞(7.8%対10.5%)または心血管死(8.9%対16.7%)の割合を有意に減少させました; 出血の増加や腎障害の増加もありませんでした(コントラストのため) 管理).
  • 永続的な経口抗凝固療法では、PCI後にさらに多くの合併症(+ 50%)が予想されます。 長期死亡率は36%増加しました(経口抗凝固療法を受けていない患者と比較して)。
  • ステント留置後の手術:現在の欧州心臓病学会(ESC)ガイドラインは以下を推奨しています:
    • 選択的(スケジュール可能な)手術:
      • ベアメタルステント:少なくとも4週間後。
      • 薬剤溶出性ステント(DES):6か月後、経皮的冠動脈インターベンション(PCI)後12か月後でも良好です。

    デンマーク国立患者登録に基づく研究では、最初の9か月を超えて、PCI後12〜XNUMXか月に実施された手術と比較してリスクにすでに差がないことが示されました。

  • バイオステント(ポリマーステント製 乳酸)ステントスキャフォールドが血管壁に完全に成長していないときに、ステント足場が血管の内部に侵入したため、2017年に再び市場から撤退しました。 これはできます つながる その後の血栓症または心筋梗塞に。
  • 注:1血管冠状動脈疾患(狭窄グレード> 70%)および安定した冠状動脈疾患のCHD患者は、PCIまたは プラセボ ランダム化後のPCI。 次の結果を示すことができます。
    • 運動時間はPCIグループでのみ大幅に改善されました(28.4秒対11.8秒)
    • PCIグループとプラセボPCIグループの間で運動時間の増加に関連する違いは示されませんでした(これは、FFRの決定によって示される、著しく改善された冠血行動態にもかかわらず)
  • EXCEL研究:5年間のデータは、ステント留置術とバイパス手術が研究対象の患者に等しく有益であることを示しました。 この研究の主要評価項目は、あらゆる原因による死亡、心筋梗塞(心臓発作)、および脳卒中(ストローク):統計的に有意ではありませんでしたが、5年後のエンドポイントの結果は22%対19、2%でした。 ただし、5年後のハードエンドポイントの全死因死亡率(全死因死亡率)は、13.0%(手術)に対して9.9%(PCI)でした。
  • メタアナリシスによると、以下の患者グループは経皮的冠動脈インターベンションの恩恵を受けています。
    • すべての原因による死亡率(すべての原因による死亡率):追加の侵襲的治療または保存的治療のみのいずれかを受けた非ST上昇型急性冠症候群(NSTEACS)の患者は、有意に恩恵を受けました:PCI後の死亡リスクの減少(RR 0.84; 95%CI 0.72-0.97; p = 0.02)
    • 心血管死亡率(心血管疾患による死亡率):STEMIおよび多血管性冠状動脈疾患の患者が有意である(RR 0.68; 95%CI 0.47-0.98; p = 0.04)心血管系死亡率:STEMIおよび多血管性冠状動脈疾患の患者が有意である(RR 0.68; 95%CI 0.47-0.98; p = 0.04)。
    • 心筋梗塞(MI):不安定な冠状動脈疾患の患者(CADはPCIによる相対リスクの有意な26%の減少で恩恵を受けました(RR 0.74; 95%CI 0.62-0.90; p = 0.002);さらに、多血管疾患のSTEMI患者(RR 0.66; 95%CI 0.54-0.80; p <0.001)
  • ISCHEMIA試験:安定した冠状動脈疾患の患者では、侵襲性の追加戦略によって心血管イベントの減少は示されませんでした 冠動脈造影 プラス血行再建術 心臓カテーテル (または必要に応じてバイパス手術):追跡期間の中央値3.3。13.3年後、主要エンドポイントの割合は15.5%(侵襲的戦略)と0.93%(最適な医学的治療)(ハザード比[ HR] 95; 0.80%信頼区間[CI] 1.08-XNUMX)。主要な複合エンドポイントは次のように定義されました:心血管死、致命的でない心筋梗塞(心臓発作)、 蘇生 After 心停止、不安定なための入院 狭心症 (症状が以前の狭心症発作と比較して強度または期間が増加した場合に存在する)、または 心不全 (心不全)。