防止
乳がんのリスクが高い女性における薬物予防[4; S3ガイドライン：以下を参照]：
- 浸潤癌
- 侵襲前の変化
- 非浸潤性小葉癌（LCIS）。
- 非浸潤性乳管がん（DCIS）および
- 管内異型過形成（ADH).
治療目標
- ホルモン感受性腫瘍を発症するリスクのある女性の予後を改善するため（エストロゲン（ER）の陽性および プロゲステロン 受容体（PR））。
予防研究は、以下の効果を示すことができました：
- SERM（選択的エストロゲン受容体モジュレーター）。
- アロマターゼ阻害剤
- アナストロゾールは閉経後の女性の侵襲性MaCaの減少につながります
- エキセメスタンは閉経後の女性の侵襲性MaCaの減少につながります
乳がん後の補助薬の予防。
内分泌腺 治療 （補助抗ホルモン療法、補助抗内分泌療法）。
治療目的
- 抗ホルモンによる予後と無再発間隔の改善 治療 （患者の約75％がホルモン感受性腫瘍を持っています：エストロゲン（ER）の陽性および プロゲステロン 受容体（PR））; 治療期間：5年からできれば10年。
エストロゲンおよび/または プロゲステロン 受容体陽性腫瘍の場合、リスクの状況に関係なく、内分泌治療が常に適応となります。 これを開始する必要があります– 化学療法 化学療法の完了後にのみ必要でした。 治療 閉経前の患者における推奨事項（2013/2014現在）。
- 標準療法/選択した療法： タモキシフェン.
- 例外<40年、化学療法なし
- ATLAS研究によると、全生存期間は大幅に延長されます
閉経後の患者の治療。
以下の治療レジメンを使用することができます：
- 5年間のタモキシフェン（IAT）
- 5年間のアロマターゼ阻害剤、いわゆる先行治療。
- スイッチ療法
閉経後の女性では、第3世代のアロマターゼ阻害剤は、無病生存率の点でタモキシフェンよりも優れています。 ただし、関節痛、筋肉痛、 骨粗しょう症、および骨粗鬆症 骨折 タモキシフェンと比較して。 少ない ほてり、血栓塞栓性イベント、および子宮内膜 癌。 浸潤性小葉乳がんにはアロマターゼ阻害剤が好ましいはずです。 注：再発の半分とXNUMX分のXNUMX 乳癌関連する死亡は、診断後最初の15年以内に発生します。
治療標的
- ホルモン療法による予後の改善（患者の約80％がホルモン感受性腫瘍を持っています）; 期間：できれば10年以上。
その他のメモ
- 注：5年以内の国際研究データによると、患者の31〜73％がタモキシフェンまたはアロマターゼ阻害剤による補助療法を中止しています！ これはに知られています つながる 次の図に基づくと、治療の再開は疾患の進行の改善にもつながるようです：89.8年後、95％（86.7〜92.2％の82.0％信頼区間）はまだ疾患なしで生存していました治療を再開しなかった患者の95％（76.6％信頼区間86.3〜XNUMX％）に対する進行。
- 初期 乳癌 Trialists'Collaborative Groupは、ホルモン療法が成功した後15年間の再発リスクを調査しました。 研究は、遠方のリスクが 転移 次の15年間で着実に増加しました-初期の癌腫でさえ リンパ ノードの関与-そして15年間のフォローアップ期間の終わりまでにほとんど弱められませんでした。 ホルモン療法終了から15年後の個々の結果は次のとおりです。
デュアルHer2遮断、トリプルネガティブに関する以下の簡単な情報も参照してください 乳癌 （TNBC）療法、補助療法 化学療法、およびネオアジュバント化学療法（NACT）。
有効成分（主な適応症）
第3世代アロマターゼ阻害剤（抗エストロゲン;アロマターゼ阻害剤、AI）。
| エージェント | 特別な機能 |
| アナストロゾール | 重度の腎臓のKI /肝不全. |
| エキセメスタン | 重度の腎臓のKI /肝不全. |
| レトロゾール | 重度の腎臓のKI /肝不全. |
- 作用機序：の変換の阻害 アンドロゲン アロマターゼによって誘発されるエストロゲンに。
- アロマターゼ阻害剤であるアナストロゾールとレトロゾールは、後期ではなく初期の疾患に対してタモキシフェンよりも優れています（再発が遅く、生存期間が長い）
- 補助アロマターゼ阻害剤療法による骨量減少を打ち消すために、乳房にビスフォスフォネートが使用されています 癌 ER陽性腫瘍の患者。 メタアナリシスによると、その利点は血管の骨の安定化効果を超えて広がるようです：治療の開始後に治療が開始されたとき 更年期障害, 癌-特定の生存率が大幅に向上します。 腫瘍の病期は影響を受けませんでした。 ここでは、非窒素 アミノビスホスホネートクロドロネートおよびアミノビスホスホネート ゾレドロン酸 & イバンドロネート 同様に効果的でした。 によって利益が示されなかった パミドロネート。 他の ビスホスホネート 治療を受けた女性が少なすぎるため、有効性を評価できませんでした。
- *選択的 セロトニン–ノルエピネフリン 抑制剤 デュロキセチン 改善されました 関節痛 アロマターゼ阻害剤療法による生活の質（疼痛スコアは、 プラセボ グループ）。
さらに注意
- 卵巣抑制は、若い患者の受容体陽性乳がんの再発の長期リスクを軽減します。
抗エストロゲン
| 有効成分 | 特別な機能 |
| フルベストラント | 重度の肝不全におけるKI |
- 作用機序：エストロゲン様残留効果のないエストロゲン拮抗作用（エストロゲン受容体のダウンレギュレーション）。
- 閉経後の女性のホルモン感受性の転移性または局所進行性乳がん、またはタモキシフェン下での再発または治療の失敗に使用します。
- 転移性エストロゲン受容体陽性乳がんの患者では、 フルベストラント とアロマターゼ阻害剤 アナストロゾール ランダム化臨床試験で長期的な利益があることが示されました。 全生存期間が延長されました。生存期間の中央値は49.8か月でしたが、 アナストロゾール グループ。
- 第III相試験では、PIK3阻害剤 アルペリシブと組み合わせて フルベストラント、ホルモン受容体陽性およびHER2陰性の乳がん患者の無増悪生存期間はほぼXNUMX倍になりました。
選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）。
| 有効成分 |
| タモキシフェン |
- 作用機序：エストロゲン拮抗作用：乳腺; エストロゲン-アゴニスト：子宮内膜。
- タモキシフェンは、シトクロムP450（CYP）を介して活性代謝物エンドキシフェンに変換されます 酵素、他の経路の中で。
- 注：患者のCYP2D6遺伝子型は、達成すべきエンドキシフェン血漿濃度に関する情報を提供します。 タモキシフェン患者の20〜33％は、標準用量で望ましい治療エンドキシフェン血漿濃度目標を達成できません！結論：タモキシフェン療法にはCYP2D6ジェノタイピングが必要です！
- ホルモン受容体陽性乳がんに最適な治療法。
- タモキシフェンまたはアロマターゼ阻害剤（上記参照）による抗ホルモン療法は、再発のリスクだけでなく、対側乳がんのリスクも低減します（-52％;相対リスク0.48; 0.22-0.97）。
- ホルモン受容体陽性乳がんの若い女性（<35歳）は、タモキシフェンまたはタモキシフェンと組み合わせた卵巣機能の抑制からより多くの利益（再発のリスクの減少）を得る エキセメスタン タモキシフェン単独での治療よりも。
GnRHアゴニスト（GnRHアナログ）（卵巣抑制、OFS;卵巣機能抑制）。
| エージェント |
| ゴセレリン |
- 作用機序：卵巣でのエストロゲン産生を抑制する→エストロゲン血清レベル↓、閉経後の女性のレベルまで低下させます。
標的療法（標的療法、あまり一般的には分子療法または分子生物学療法とは呼ばれません）。
標的療法で使用される物質は、腫瘍組織の成長に重要な癌細胞のプロセスを特異的にブロックします。 モノクローナル抗体
| 活性物質 |
| ベバシズマブ |
| ペルツズマブ |
| トラスツズマブ、エムタシン |
- 作用様式 ベバシズマブ：VEGFに対する組換えモノクローナルヒト化IgG1抗体。
- 作用様式 トラスツズマブ：成長因子HER2 / neuに対する抗体。
- 赤い文字：ハーセプチン（トラスツズマブ）、03年23月2017日： モニタリング トラスツズマブによる治療前、治療中、治療後の心機能は、左心室機能障害とうっ血の発生率と重症度を軽減します ハート 失敗（CHI）。
- 作用様式 トラスツズマブエムタンシン：抗体トラスツズマブは細胞毒素（マイタンシン誘導体DM1）と結合しています。 細胞毒素は不活性な形で腫瘍細胞に輸送され、そこで細胞増殖抑制効果しかありません。 健康な細胞にやさしい。
- 術前補助療法後も腫瘍細胞が検出可能であるHER2陽性乳がんの患者 化学療法、抗体薬物複合体 トラスツズマブエンタンシン 唯一の抗体トラスツズマブよりも長い再発から保護することができます。
チロシンキナーゼ阻害剤
| 有効成分 |
| ネラチニブ |
- 作用機序：HER1、HER2、およびHER4bの細胞内TKIドメインへの不可逆的結合
- 適応症：2年未満前にトラスツズマブベースの補助療法を完了したホルモン受容体陽性HERXNUMX過剰発現/増幅早期乳がんの成人患者の補助療法
- 副作用： 下痢 （93.6％）を 吐き気 （42.5％）を 疲労 （27.3％）を 嘔吐 （26.8％）を 腹痛 （22.7％）、発疹（15.4％）、 食欲不振 （13.7％）、上 腹痛 （13.2％）、口内炎/粘膜炎（11.2％）、および筋肉のけいれん（10.0％）
EGFRチロシンキナーゼ阻害剤
| エージェント |
| ラパチニブ |
- 作用機序：EGF受容体とHER2受容体を遮断します。
CDK4 / 6阻害剤（CDK4 / 6阻害剤）。
| 有効成分 |
| アベマシクリブ |
| リボシクリブ |
- 作用機序：サイクリン依存性キナーゼ（CDK）4および6の選択的阻害剤。 相乗効果により、抗ホルモン治療パートナーの有効性を高めます。
- IQWiG（2/6/2020）：したがって、最初の内分泌療法では ribociclib アロマターゼ阻害剤との組み合わせ レトロゾール とのフォローアップ内分泌療法のために ribociclib さらに フルベストラント、追加の利点は証明されていません。 との最初の内分泌療法のために ribociclib プラスフルベストラントは、一方で、小さな追加の利点の兆候があります。
- 注：閉経前または閉経周辺期の女性では、内分泌療法をLHRHアゴニストと組み合わせる必要があります。
- MONALEESA-7試験（第III相試験）：進行性乳がんの閉経前女性におけるホルモン療法と組み合わせたリボシクリブは、全生存期間を非常に有意に延長します：ほとんど未治療の閉経前女性のうち、70.2％が42ヶ月でまだ生存していました。結論：HR + /の女性HER2進行乳がんは、リボシクリブなどのCDK4 / 6阻害剤を利用できる必要があります。
mTOR²阻害剤
| 有効成分 |
| エベロリムス |
- 作用機序：mTOR²（哺乳類のラパマイシン標的）阻害剤は、腫瘍細胞の重要な代謝過程で役割を果たすタンパク質をブロックします→転移性乳がんの生存を延長します。 骨吸収を打ち消す
BOLERO-2試験のデータは、mTOR²阻害剤のエキセメスタンとアロマターゼ阻害剤のエキセメスタンの併用により、ER + / HER2進行乳がんの閉経後女性の無増悪生存期間（PFS）が大幅に延長されることを示しています。
デュアルHer2封鎖
HER2陽性の転移性乳がんでは、モノクローナルによる二重Her2遮断 抗体 トラスツズマブと ペルツズマブ タキサンを含む化学療法は、一次治療の標準です。 クレオパトラ試験では、 ドセタキセル トラスツズマブと ペルツズマブ 無増悪生存期間（PFS）の改善。 HER2CLIMB試験のサブグループ分析の結果： トゥカチニブ （HER2陽性乳がんの治療のためのHER2の小分子阻害剤;投与量; 300 mg経口、2日XNUMX回）トラスツズマブおよび カペシタビン （の前駆体 5-フルオロウラシル）転移性HER2陽性乳がんの女性の生存期間を大幅に延長します 脳 転移（脳の娘腫瘍）、40.2年後、患者のXNUMX％が トゥカチニブ 併用療法はまだCNSの進行（中枢神経系における疾患の進行）がなかった 神経系）（対照群：0人の患者）。
トリプルネガティブ乳がん（TNBC）の治療
転移性トリプルネガティブ乳がんの予後は、チェックポイント阻害剤を用いた免疫療法によって改善されることが期待されています。IMpassion-130試験は、転移性TNBCにおけるチェックポイント阻害剤を用いた免疫療法の有意かつ臨床的に関連する利点を示しました。 ただし、これは、PD-L1を発現する腫瘍浸潤免疫細胞が腫瘍領域の少なくとも1％をカバーしている患者（PD-L1 IC +）にのみ適用されます。これは、未治療のTNBCの約40％に当てはまります。 転移性トリプルネガティブ乳がんの進行または死亡のリスクは、 ペンブロリズマブ 化学療法単独と比較した化学療法に加えて。
進行したBRCA腫瘍の治療におけるPARP阻害剤
PARP阻害剤は、DNA修復に関与する酵素をブロックします。 オラパリブ、のクラスから 薬物 PARP（ポリADP-リボース ポリメラーゼ）阻害剤は、BRCA陽性の治療にすでに使用されています 卵巣癌。 最初のランダム化非盲検第III相試験では オラパリブ (線量 300mg /日）、BRCA陽性（+ HER2陰性）乳がん患者の転帰は、標準的な化学療法と比較して改善されました。 オラパリブ、無増悪生存期間の中央値は、標準的な化学療法の7.0か月と比較して、4.2か月でした。 PARP阻害剤 タラゾパリブは、腫瘍細胞のコピー欠損修復を防ぎ、第III相試験で進行性BRCA19.5 / 22.3乳がんの無増悪生存期間（1〜2か月）を延長します。
化学療法
アジュバント化学療法
2011年のザンクトガレン会議の勧告によると、補助化学療法の適応症には以下が含まれます。
- ルミナルBのような
- HER2ネガティブ
- HER2陽性
- HER 2陽性（非管腔）
- トリプルネガティブ（乳管）
- たとえば、進行性疾患の管腔A。
- ≥4つのリンパ節
- グレーディング3
- Ki-67≥14％
通知：
- 手術可能な乳がんの診断後120日以内に補助化学療法が開始されない場合、これは約30％の生存率の低下をもたらします。
- GnRHアナログによる治療 ゴセレリン の早期発症を防ぐ可能性があります 更年期障害 化学療法によるもので、ホルモン受容体陰性乳がんの閉経前の女性の妊孕性を維持します。
以下の化学療法レジメンは現在一般的に使用されていますS3ガイドライン（7）p。 340。
| スキーマ | シクロホスファミド（C） | アントラサイクリン： ドキソルビシン（） エピルビシン （E）。 | 5-フルオロウラシル（F） | タキサン（T）：パクリタキセル（P）ドセタキセル（D） | メトトレキサート（MTX） | Wdh。 （サイクル） |
| FEC | 500-600 mg / m2 iv d 1 | 100 mg / m2 iv d 1（E） | 500-600 mg / m2 iv d 1 | 3週間ごと | ||
| FAC / CAF | 500-600 mg / m2 iv d 1 | 60 mg / m2 iv d 1（A） | 500-600 mg / m2 iv d 1 | 3週間ごと | ||
| CEF | 75 mg / m2 po d 1-14 | 60 mg / m2 iv d 1 +8（E） | 500 mg / m2 iv d 1 | – | – | 4週間ごと |
| 行為 | 600 mg / m2 iv d1サイクル1-4 | 60 mg / m2 iv d 1（A）サイクル1 -4 | 1 75 mg / m2 d 1（P）サイクル5-8または、80 mg / m2 d 1、1週に2回。 | 3週間ごと | ||
| AC D | 600 mg / m2 iv d1サイクル1-4 | 60 mg / m2 iv d 1（A）サイクル1 -4 | 1 00 mg / m2 d 1（D）サイクル5-8 | 3週間ごと | ||
| TAC | 500 mg / m2 iv d 1 | 50 mg / m2 iv d 1（A） | – | 75 mg / m2 d 1（D） | – | 3週間ごと |
備考/推奨事項
- 補助化学療法は再発と死亡率を減らすことができます。
- 粉量 アントラサイクリンの強度： ドキソルビシン 20mg / m2 /週、 エピルビシン 少なくとも30mg / m2 /週。 計画 線量 有効性のために強度を維持する必要があります。
- ホルモン受容体の状態が陽性（ER-pos。および/またはPgR-pos。）の場合の補助内分泌療法（化学療法後）。
- 心臓のリスクが高いため、トラスツズマブはアントラサイクリンと併用してはいけません（ドキソルビシン, エピルビシン）。 この場合、トラスツズマブはアントラサイクリンの完了後に投与されます 管理 または、タキサンと一緒に、千鳥レジメンの場合。
- HER-2陽性の疾患では、現在、ペルツズマブとトラスツズマブとタキサンを含む化学療法が一次治療の標準となっています（CLEOPATRA試験）。
- 局所進行性または転移性乳がんの乳がん患者では、 シクロホスファミド 抗HER2療法との併用は、 ドセタキセル （毒性が低下し、有効性が高いため）。
一次全身化学療法（PST）
これはネオアジュバント化学療法（NACT）としても知られており、現在、以下の患者に施される標準治療となっています。
- 局所進行乳がん（LABC：局所進行乳がん）。
- 原発性切除不能乳がん
- 炎症性乳がん
センチネル リンパ 化学療法を開始する前に、リンパ節を切除する必要があります。 ネオアジュバント療法は、乳房温存療法の割合を高める可能性があります。 効果はホルモン受容体陰性の癌腫で最大です。 ネオアジュバント化学療法が適応となる場合は、アントラサイクリンとタキサン（HER2陽性の場合はトラスツズマブ+ペルツズマブ）を含める必要があります。6〜8サイクルを実施する必要があります。 術後放射線療法の範囲は、化学療法後の所見ではなく、化学療法前の元の腫瘍の広がりに基づいています。 化学療法は通常、その後の切除とそれに続く切除と組み合わされます 放射線治療、その逆はめったにありません。 時折、乳房温存手術がその後行われることがあります。 その他の注意事項
- BrighTNess試験：生殖細胞変異を伴うまたは伴わないステージ2または3のトリプルネガティブ乳がん（TNBC）の非常に攻撃的な形態では、PARP阻害剤ベリパリブと標準的な術前化学療法の併用は病理組織学的完全寛解（pCR）の割合を増加させませんでした。 II期からIII期のトリプルネガティブ乳がんの女性604人を対象としたランダム化臨床試験の二次分析では、術前補助療法が 全身療法 そうでなければ必要だったであろう患者の53.2％に乳房温存を提供した 乳房切除術、乳房温存の対象となる患者の割合を診断時の76.5％から83.8％に増やします。
化学療法中の食事療法の推奨事項
第II相試験では、術前補助療法AC-TまたはFEC-T化学療法を計画した非転移性HER129陰性ステージII / III乳房腫瘍の女性2人のうち、XNUMX日間 断食 化学療法の前にスープ、スープ、お茶を飲むと、奏効率が上がり、腫瘍の退縮が改善するようでした。 制限：参加者の数が少ない。 アドヒアランス不良（ 断食-模倣 ダイエット グループ維持 断食 化学療法のXNUMXサイクル、および化学療法のすべてのサイクルのXNUMX分のXNUMXのみ）; より大規模な試験の結果が待っています。 伝説
