治療標的
- 血栓の溶解（血栓溶解/血栓の溶解）。
- 二次予防（すでに発生している病気のさらなる進行を防ぐことを目的とした対策。以下を参照）。
治療の推奨事項
- 2019 ESCガイドライン：抗凝固療法は肺になり次第行う必要があります 塞栓症 中等度または高い臨床的可能性がある場合は、画像診断の結果を待たずに疑われます。
- 死亡リスク（死亡リスク）に応じて異なる薬剤グループでの血行力学的悪化（クラス1推奨）の緊急措置としての静脈内血栓溶解。 現在のDGK（ドイツ協会 心臓病学）ガイドラインは、患者が血行動態であるかどうかに応じて、高リスクと非高リスクを区別します（「血 の流れ 船「）不安定または安定。
- さらに、患者は受け取ります 酸素 そして十分 痛み 治療.
- 肺の重症度に応じて 塞栓症、以下のリスク適応治療レジメンを区別することができます[mod。 5、10以降]：
- リスクが高い
- 抗凝固療法：UFH（/ NMH）
- 全身性血栓溶解療法（薬物の助けを借りた血栓の溶解）または外科的塞栓摘出術（塞栓の外科的除去）
- 中高リスク（バイオマーカー（hsTnT≥14pg/ mlまたは NT-proBNP ≥600pg/ ml）または評価RV機能障害（右心房機能障害; TTEまたはCTPA）[両方とも陽性]。
- 抗凝固剤：NMH /フォンダ（/ NOAK）。
- 血行力学的不安定性→再灌流の場合、入院（IMC / ICUで少なくとも48時間） 治療.
- 中低リスク（バイオマーカー（hsTnT≥14pg/ mlまたは NT-proBNP ≥600pg/ ml）または評価RV機能障害（右心房機能障害; TTEまたはCTPA）[XNUMXつまたはなし陽性]。
- 抗凝固剤：NMH /フォンダ（/ NOAK）。
- 入院（通常病棟
- 低リスク
- 抗凝固剤：NMH /フォンダ（/ NOAK）
- 早期退院/外来治療
- リスクが高い
- 二次予防：以下を参照してください。
- 静脈血栓塞栓症（VTE）の予防：以下の「肺」を参照してください。 塞栓症/防止"。
伝説
- 実験室パラメータ：hsTnT（高感度 トロポニンT); NT-proBNP （N末端プロ-脳 ナトリウム利尿ペプチド）。
- 医療機器の診断：TTE（経胸壁 心エコー検査）; CTPA（コンピュータ断層撮影 肺と 血管造影).
- 抗凝固剤（抗凝固剤）：UFH（未分画ヘパリン）; NMH（低分子量ヘパリン）; フォンダ（フォンダパリヌクス）; NOAK（非ビタミンK-依存性（新しい）経口抗凝固剤）。
- IMC（中間ケアユニット）; ICU（集中治療室）。
警告。 XNUMXか月の抗凝固（抗凝固）と呼吸困難（息切れ）の発生後、次のことを考えてください：慢性血栓塞栓性 肺高血圧症/肺高血圧症（CTEPH;詳細については、「後遺症」を参照）。
さらなる適応症
- スタチンは、再発性静脈血栓塞栓症のリスクを27％（95％CI [信頼区間] 21-32％）減少させます。 の相対リスク削減
- 動脈 肺塞栓症 25％（95％CI 4-42％）。
- 下肢の深部静脈血栓症34％（95％CI 29-40％）
血栓溶解療法の絶対禁忌（禁忌）：
- 亜鉛（調子 後）出血性発作（脳出血）/侮辱（ストローク）原因不明の。
- 過去6か月間の亜鉛虚血性発作。
- 亜鉛 頭蓋外傷 または新生物（腫瘍性疾患）。
- 過去3週間の亜鉛の主要な外傷/手術。
- 亜鉛 過去3週間の怪我。
- 亜鉛胃腸出血 （胃腸出血）先月。
- 非圧縮性の穿刺部位
- 出血傾向
- 大動脈解離 （シノニム： 動脈瘤 dissecans aortae）–大動脈の壁層の急性分裂（解剖）（メイン 動脈）、血管壁の内層（内膜）の裂傷、および動脈瘤解離（動脈の病理学的拡張）の意味での内膜と血管壁の筋層（外膜）との間の出血を伴う。
生命を脅かす場合には、絶対AIを視野に入れる必要があります 肺塞栓症。 その後、活発な内出血が残り、最近発生した自然発生的な脳内出血（ICB; 脳出血）。 血栓溶解に対する相対禁忌：
- Zn TIA（一過性脳虚血発作/灌流障害 脳 過去24か月間に6時間以内に完全に解消する神経学的欠損を引き起こします。
- 経口抗凝固薬（OAK; の抑制 血 凝固。
- 妊娠 産後1週間まで（出産後）。
- 亜鉛外傷性心肺 蘇生 （蘇生）。
- 難治性動脈 高血圧 (血 でも制御できない圧力 管理 利尿薬/脱水薬を含む十分な投与量の3つ以上の降圧薬/降圧薬の）。
- 進行性肝疾患
- 細菌性心内膜炎（心臓の内膜の炎症）
- アクティブな消化性潰瘍 潰瘍 （の攻撃によって引き起こされる潰瘍 胃酸 胃に 粘膜 たとえば、 ヘリコバクターピロリ感染).
長期凝固
治療標的
二次予防。
治療の推奨事項
抗凝固剤：
- 新しい経口抗凝固薬（NOAK / NOAC;直接経口抗凝固薬、 ドーク): アピキサバン, ダビガトラン, エドキサバン, リバロキサバン （ESCガイドライン：クラス1推奨）または ビタミンK 拮抗薬（フェンプロクモン）あるいは。 注：欧州学会の勧告によると 心臓病学 （ESC）ガイドライン、直接経口抗凝固薬（ドーク）よりも好ましい ビタミンK 低リスクから中リスクの拮抗薬[下記のガイドラインを参照]。
- 血栓塞栓症の予防については、以下の注も参照してください。 アセチルサリチル酸 （抗凝固療法ほど効果的ではありませんが、予防法がない場合よりもはるかに優れています）。
注：NOAKの禁忌（ESCガイドライン：クラスIII推奨）：重度の腎不全（ierenschwäche）、 妊娠 と授乳; 抗ホスホリド症候群の患者。
経口抗凝固療法の期間
注：急性の3〜6か月後の日常的な臨床評価 肺塞栓症 推奨されます（ESCガイドライン：推奨グレードI）。
| 臨床星座 | 演奏時間 | |
| 最初の血栓塞栓症 | ||
| 可逆的な危険因子 | 3か月間 | |
| 特発性または血栓性素因 | 6-12ヶ月 | |
| 組み合わせ 血栓症 （例、第V因子変異+プロトロンビン変異）または抗リン脂質抗体症候群 | 12か月間 | |
| 血栓性素因につながる慢性疾患 | 無期限 | |
| 再発性（再発性）血栓塞栓症 | 継続療法 | |
| 活動性悪性腫瘍（がん） | 継続療法 |
抗凝固剤による長期維持療法の「賛否両論」基準
| 基準 | あたり | 反対の |
| 再発（血栓症の再発） | 有り | いいえ |
| 出血のリスク | 低いです | 高いです |
| 抗凝固の質、以前 | 良い | 悪い |
| 性別 | マン | 女性 |
| D-ダイマー（治療終了後） | ↑ | 通常の |
| 残留血栓（残留血栓） | ﾌﾟﾚｾﾞﾝﾃｰｼｮﾝ | 不在の |
| 血栓の局在化 | 近位 | 遠い |
| 血栓拡張 | ロングストレッチ | 短距離 |
| 血栓性素因（血栓症の傾向の増加）、重度 | 有り | いいえ |
| 患者の要望 | このため | に対して |
伝説
- az.B. 抗リン脂質抗体症候群（APS;抗リン脂質抗体症候群）。
- bz。 B.ヘテロ接合性第V因子ライデンまたはヘテロ接合性プロトロンビン変異（第II因子変異）。
現在のESCの推奨事項は次のとおりです。
| 抗凝固の期間 | 3ヶ月を超える抗凝固療法の延長を推奨 | 3ヶ月を超える抗凝固療法の延長を検討する必要があります |
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注：急性肺塞栓症の患者に経口抗凝固療法が適応となる場合、およびNOAKに対する禁忌がない限り、ビタミンK拮抗薬ではなくNOAKを使用する必要があります（ESCガイドライン：推奨グレード1）。NOAKに対する禁忌にはループス抗凝固因子が含まれます。症候群、重度の腎不全（腎機能障害）、 妊娠、および授乳（母乳育児）。 その他の適応症
- WARFASA研究と別の研究はそれを示しています アセチルサリチル酸 （ASA）は、静脈血栓塞栓症の再発の予防にも関連する効果があります（イベント率のリスク低下は約33％であるのに対し、 管理 ビタミンK拮抗薬、VKA）; 経口抗凝固療法の中止後のASAの投与は、心臓血管の存在下での選択肢です。 危険因子.
- 肺塞栓症のリスクの高い患者では、抗凝固療法を18か月からXNUMXか月継続することが合理的であるように思われます。 で プラセボ-経口ビタミンK拮抗薬を使用した対照試験 ワルファリン、再発性の症候性静脈血栓塞栓症は、症例の78％で発生が少なかった。
- NOAK /直接経口抗凝固薬（DOAK）。
- バッハテ： ダビガトラン & エドキサバン、以前の治療 低分子量ヘパリン 供給される。 アピキサバン & リバロキサバン 事前に使用することなく使用できます 管理 低分子量ヘパリンの。 アピキサバン & リバロキサバン 低分子量ヘパリンを事前に投与しなくても使用できます。
- 肥満におけるDOAKの治療の推奨事項：
- 体重≤120kgまたはBMI≤40kg/ m2いいえ 線量 調整。
- BMI> 40 kg / m2または体重> 120 kg、VKA（上記を参照）を使用するか、トラフとDOAKのピークレベル測定を行う必要があります
- レベル測定値が期待される範囲内にある場合は、それぞれの投与量をそのままにしておくことができます。
- レベル測定値が予想範囲を下回っている場合は、VKAを使用する必要があります。
- 血栓塞栓性の最初の静脈イベントの後に抗凝固療法を中止すると、再発のリスクが高まります。
- リバロキサバンは眼の硝子体に出血を引き起こす可能性がありますが、これは必ずしも薬の中止を必要としません。
注：抗リン脂質抗体症候群の患者は、直接経口抗凝固薬（DOAK）で治療しないでください。薬理学的特性NOAK /直接経口抗凝固薬（DOAK）。
| アピキサバン | ダビガトラン | エドキサバン | リバロキサバン | |
| ターゲット | Xa | トロンビンIIa | Xa | Xa |
| 申し込み | 2 TD | （1-）2 TD | 1 TD | 1（-2）TD |
| バイオアベイラビリティ[％] | 66 | 7 | 50 | 80 |
| ピークレベルまでの時間[h] | 3-3,5 | 1,5-3 | 1-3 | 2-4 |
| 半減期[h] | 8-14 | 14-17 | 9-11 | 7-11 |
| 制圧 |
|
|
|
|
| 腎不全の場合 | 禁忌。 クレアチニンクリアランス：<15ml /分 | 禁忌。 クレアチニンクリアランス：<30ml /分 | 禁忌。 クレアチニンクリアランス：<30ml /分 | 禁忌。 クレアチニンクリアランス：<15ml /分 |
| 相互作用 | CYP3A4 | 強力なP-GP阻害剤リファンピシン、アミオダロン、PP！ | CYP3A4 | CYP3A4阻害剤 |
その他のメモ
- 血栓塞栓性の最初の静脈イベントの後に抗凝固療法を中止すると、再発のリスクが高まります。
- WARFASA研究と別の研究はそれを示しています アセチルサリチル酸 （ASA）は、静脈血栓塞栓症の再発防止にも関連する効果があります（ビタミンK拮抗薬、VKAの投与によるイベント率のリスク低下は約33％対90％）。 経口抗凝固療法の中止後のASAの投与は、心臓血管の存在下での選択肢です。 危険因子.
- 肥満におけるDOAKの治療の推奨事項：
- 体重≤120kgまたはBMI≤40kg/ m2いいえ 線量 調整。
- BMI> 40 kg / m2または体重> 120 kg、VKA（上記を参照）を使用するか、トラフとDOAKのピークレベル測定を行う必要があります
- レベル測定値が期待される範囲内にある場合は、それぞれの投与量をそのままにしておくことができます。
- レベル測定値が予想範囲を下回っている場合は、VKAを使用する必要があります。
