硬化性苔癬 （LS）は萎縮性、非伝染性、慢性です 皮膚 エピソードで発生する疾患（硬化性苔癬および萎縮性苔癬（LSA））。 この病気は、青年期の初期でも男女ともに発生する可能性がありますが、女性に最も一般的であり、通常はその後 更年期障害 （女性の更年期障害）。 ザ・ 条件 多くの場合、性器感染症として認識されず、繰り返し治療に失敗します（膣感染症）、通常は真菌症（真菌感染症）、または性器 ヘルペス。 ただし、これは最も一般的な非感染性であり、 燃えます、かゆみ、痛みを伴う 皮膚 外性器の病気。 ザ・ 条件 多くの場合、真菌のコロニー形成を伴い、基礎疾患を隠す可能性があります。 病気の典型は、
- それはタブーの主題であり、影響を受ける人々はそうではないこと 話す それについて。
- 多くの場合、この病気は3〜4年後にのみ認識されます。
- そのドクターホッピングは、行われた治療の効果がないために典型的です。
- 診断が下される前に、XNUMX人からXNUMX人の異なる婦人科医が訪問されます。
- その婦人科医は、臨床像を十分に認識していないことがあり、したがって、特に外性器が「正常に見える」若い女性に関しては、それについて考えていません。
この病気に関する包括的で非常に価値のある情報プラットフォームは、協会によって提供されています 硬化性苔癬、もともとはスイスで設立されましたが、現在はヨーロッパ全土で活動しています。詳細については、ヨーロッパのS3治療ガイドライン：ヨーロッパ皮膚科フォーラム：ガイドラインを参照してください。 硬化性苔癬 [以下のガイドラインを参照]。 この論文は、第一線での治療オプションの現状の概要を提示します 治療 （一次治療）、すなわち、局所製剤を用いた、根拠に基づく医療による疾患の好ましい治療（薬物 局所的に適用される）、特に非常に強力なコルチコステロイドは、効果的でないか、十分に効果的ではなく、代替物を探す必要があります。 革新的な分割レーザーに重点が置かれています 治療.
定義
硬化性苔癬は慢性炎症性です 皮膚 外性器領域で優先的に発生する病気。 原因はおそらく免疫障害です（最大10％の家族性クラスターが知られています）。
病態生理学（病気の発症）
硬化性苔癬の病因はほとんど知られていません。 知られていることは、免疫担当細胞が弾性を破壊することです 結合組織 外性器の皮下組織の炎症を伴う 船 真皮の。 組織学（微細組織検査）
変化の組織学的発現は、疾患の病期に応じて大きく変動する可能性があります。
- 上皮：
- 萎縮（平らな表皮（下にある真皮（コリウム）に伸びる表皮（キューティクル）の網状隆起/突起の喪失）。
- 同時に頻繁にそして典型的に 角質増殖 （皮膚の過度の角質化）。
- 基底細胞層の無秩序
- ケラチノサイト（角を形成する細胞）にメラノソームとメラノサイト（メラニンを生成する細胞）が存在しない
- コリウム（真皮）：
- 上部エリア
- 浮腫性変性コラーゲン
- 弾性繊維の欠如または減少
- 以下
- リンパ球浸潤
- 毛細血管の減少
- 上部エリア
色素の欠如と浮腫 コラーゲン （コラーゲンの清澄化） つながる 外観は白っぽくて磁器のように見えます。
典型的な症状[ガイドライン1、2、3、4]
- エピソードの発生
- かゆみ（かゆみ;重度）
- バーニング
- 外性器の領域の痛み（膀胱炎に類似）
- 皮膚の変色（各種）：
- おそらく点状出血（ノミのような出血）を伴う紅斑（皮膚の発赤）。
- のように赤褐色の変色 湿疹.
- 白っぽい領域と結節（角質増殖症と硬化症/組織の硬化の病気）、プラーク（皮膚の領域または板状の物質増殖）を形成する可能性があります
- 白い磁器のような斑点
- 性交疼痛症（痛み 性交中）/アパレウニア（性交ができない）。
- 痛みを伴う排尿（排尿障害）。
- 脆弱な皮膚（頻繁な裂傷、自発的、性交用） 重複感染.
- 後期段階では、萎縮の重症度が異なります。
診断
診断は、多くの場合、以下に基づく臨床像に従って行われます。 皮膚の変化 症状と組み合わせて。 組織学的（微細組織）の証拠は現在必要ありません。 一方、[ガイドライン1、2、3、4]特に若い女性では、この病気は視覚的にはまったく目立たないかもしれませんが、組織学的診断により硬化性苔癬が明らかになります。
経過と予後
硬化性苔癬は慢性炎症性です 結合組織 数十年続く可能性のある再発性の経過を伴う疾患。 女性の乳児では、病気は破壊することができます 処女膜 （処女膜）。 女性では、性器肛門領域（性別および肛門領域）が約90％の症例で影響を受けます。 この病気は、後期に外陰部の萎縮の重症度が異なります。 乳児硬化性苔癬では、治癒の可能性があります。 併存疾患：次のような自己免疫疾患との併存疾患が頻繁にあります。 糖尿病 1型糖尿病。 橋本甲状腺炎 白斑（白斑病）。 さらに、炎症性腸疾患、 円形脱毛症、悪性貧血 貧血、リウマチ 関節炎, 乾癬 共通しています。
影響を受けた人々への影響
硬化性苔癬は、影響を受けた人々の生活の質の生涯にわたる低下を意味します。
- 心理的（タブーの主題、恥、女性らしさの喪失）。
- 身体的（再発性（再発性）の苦情、 痛み).
- 社会的（急性エピソード中に時折働くことができない、孤立）。
- 性的およびパートナー（痛み、怪我のリスク、収縮による性交の不可能性）。
- 約4-5％の変性のリスク（扁平上皮癌、HPV関連ではない）（一貫した治療はリスクを可能な限り減らすことができます）
診断が早期に行われ、効率的に治療されれば、ほとんどの場合、影響を受けた女性の生活の質を維持することが可能です。
- 痛みのない生活
- 心理的、肉体的、社会的、性的およびパートナーシップの救済。
- 病気の進行の遅れ
- 変性のリスクの低減
Association Lichen sclerosusは、これらすべてのトピックに関する包括的な情報資料を提供し、幅広い広報活動を行っています。
治療オプション
ゴールド 標準（病気に関して現在一般的に受け入れられている行動）は 治療 強力な グルココルチコイド （免疫調節剤）クロベタゾールまたは モメタゾン [ガイドライン1、2、3、4]。 成功率は約70-80％です。 どちらも グルココルチコイド 局所療法よりも優れています タクロリムス ランダム化比較試験によると。 これらは炎症に拮抗（中和）しますが、同時に抑制します コラーゲン 皮膚の萎縮（皮膚の組織喪失（萎縮））を誘発するリスクのある合成。 二次治療（一次治療の完了後に治療の成功がない場合に使用される治療（一次治療））は、カルシニューリン阻害剤による局所（「局所」）療法です（免疫抑制剤): タクロリムス （軟膏）、 ピメクロリムス （軟膏）（適応外療法）[1、ガイドライン1、2、3、4]。 成功率は約40〜80％です。 カルシニューリン阻害剤は、T-からの炎症性サイトカインの放出をブロックしますリンパ球、したがって、それらは影響を与えることなく抗炎症効果のみを持っています コラーゲン 合成、すなわち皮膚萎縮のリスクなし。 治療抵抗性の場合、 全身療法 レチノイド（レチノールに関連する物質（ビタミンA）化学構造または生物活性において）3〜4か月間試行することができます（警告：催奇形性/受精障害のリスク）、おそらくまた シクロスポリン または低-線量 メトトレキサート [1、ガイドライン1、2、3、4]。ガイドラインの推奨事項によると、ローカル テストステロン 現在、治療法は廃止されたと見なされています（現在は使用されていません）。 との治療 エストロゲン （最も重要な女性のセックス ホルモン ステロイドホルモンのクラスから）その有効性が証明されていないため、お勧めしません。 非薬物療法のオプション
推奨：
- 性器で洗うときの小さな石鹸。
- 親密なスプレーはありません
- 皮膚軟化剤（特に脂肪質）の塗布 軟膏）および/またはXNUMX日に数回オイル、例えば アーモンドオイル, オリーブオイル.
- 綿の下着の代わりに絹の下着
- 機械的刺激の回避、例えば、ラフペーパータオル、湿ったトイレットペーパー、ハードタオル、ぴったりした服、サイクリング、乗馬
- 申し込む 軟膏 塩素処理する前にグリースを含む 水.
代替療法の方法
多くの女性はパーマネントを敬遠します コーチゾン 彼らは皮膚の萎縮性変化（皮膚の組織萎縮）を恐れているので、治療。 投与量ガイドラインが間隔形式で適切に適用されれば、これは通常根拠がなく回避可能ですが[ガイドライン：1、2、3、4]、教育にもかかわらず潜在意識に深く根ざしています。 時折、上記の治療法は効果的でないか、効果が不十分です。 多血小板血漿（PRP）：PRPの注射は、間葉系細胞の増殖と細胞外マトリックス合成を調節する成長因子を刺激することにより、治癒過程を優先的に促進します。 同時に、抗炎症性サイトカイン（タンパク質 細胞の成長と分化を調節する）は、治癒過程を短縮します。 この方法に関する研究はほとんどなく、ほとんどが症例報告です。 ただし、ランダム化 プラセボ30年の2019人の患者を対象とした対照二重盲検試験では、患者の悩まされた症状に基づいてLSの重症度を評価した検証済みの質問票を使用した対照群に対して統計的に有意な有効性は見つかりませんでした。 エネルギーベースの治療
- 光線力学療法 （PDT）：光線力学療法は、皮膚科で広く使用されている治療法です。 光線性角化症 （日光への長期の集中的な曝露によって引き起こされる角質化した表皮への慢性的な損傷）だけでなく、悪性（悪性）皮膚病にも。 損傷した皮膚を特殊なクリーム（光増感剤）で処理し、その有効成分を皮膚に浸透させた後、特殊な波長の光を照射するのが原理です。 自由 酸素 ラジカルは病気の細胞で活性化され、細胞死を引き起こします。 周囲の健康な細胞はほとんど損傷を受けていません。 11件の研究のレビューでは、症状の有効性は良好でしたが、組織学的結果は大きく異なりました。
- 高輝度集束超音波 （HIFU）：高密度焦点式超音波（HIFU）療法は、現在、 前立腺 癌（前立腺 癌）。 婦人科の適応症には、 子宮筋腫 （良性の筋肉の成長 子宮）および子宮腺筋症（子宮筋層の過形成によって刺激される）の治療 子宮内膜症）。 皮膚の非悪性（悪性）疾患、特に生殖器の萎縮（生殖器組織の菲薄化）および硬化性苔癬での使用は、主に小規模な研究で長年にわたって行われてきました。 一方、筋腫と 前立腺 治療組織は加熱され、その後、良性の焦点である高強度の音波の標的化された束ねによって気化されます 皮膚病変 よりシフトされます 吸収 比較的低いエネルギーによる熱エネルギーの。 その効果は、細胞増殖、タンパク質合成、血行再建の刺激であり、それによって組織の再生が開始されます。 この治療法はおそらくもっと普及しており、できれば 中国。 現在、一般的な評価には時期尚早です。 興味深いのは、局所（局所）コルチコステロイドとの比較研究であり、組織学的制御は、コルチコステロイド群よりもHIFU群でより効果的でした。 ブリスターや痛みなどの副作用は、他の治療オプションと比較して、治療の適応症で考慮する必要があります。
- 高周波療法：高周波療法では、エネルギーは集束電磁波で組織に供給されます。これは上皮下の熱効果につながります。 結合組織、コラーゲンの収縮と新しい弾性繊維の形成につながります。 現在、主に皮膚科の肌の引き締めに使用されています。 時折、外陰膣萎縮（外性器と膣の組織萎縮）で良い結果が得られた経験もあります[レビュー：11]。 硬化性苔癬の治療法については、インターネットの個々の参考文献で見つけることができますが、これまでのところ公開された研究はありません。
- 分画 レーザー治療：CO2またはER-YAGレーザーによる分割レーザー治療は、泌尿生殖器症候群の治療のための長年の実証済みの選択肢です。 更年期障害 外陰膣萎縮と ストレス & 切迫性尿失禁.
分画 レーザー治療 は非常に新しいため、ガイドライン[ガイドライン1、2、3、4]または最近のレビューではまだ言及されていません。 2019年の更新では、奪格形式のみが言及されています レーザー治療 （熱または熱によって組織を破壊するために使用される技術 冷たい）。 しかし、特に確立された治療法が失敗した場合に、高い有効性を示す出版物が増えています。特に注目に値するのは、治療法の優れた結果であり、そのほとんどが コーチゾン 治療（下記参照）。
禁忌
- 急性炎症
- 前癌（組織病理学的に悪性（悪性）変性の兆候を示す組織変化）/悪性（悪性）疾患
治療前
治療を開始する前に、医師と患者の間で教育とカウンセリングの話し合いを行う必要があります。 会話の内容は、治療の目標、期待、可能性、そして副作用とリスクでなければなりません。 とりわけ、以前に実施された治療法を含む、他の治療法の選択肢についての詳細な議論がなければなりません。 治療前に、 局所麻酔薬 わずかに、外部領域に適用されます 燃えます 感覚および/または針刺しのようなわずかに痛みを伴う感覚がここで発生する可能性があります。 麻酔軟膏は、外性器領域の比較的強い感度を低下させるため、レーザー治療はほとんど痛みを伴わずに行うことができます。 痛みを伴う感覚の場合に投与量を減らすことができるセラピストと調整することが重要です。
手順
アプリケーションは、マイクロスキャナーで実行されます。 皮膚病変 生殖器の外。 泌尿生殖器の適応症に使用されるレーザー（エルビウムYAGレーザー、CO2レーザー）の作用機序は、温熱療法（過熱）と凝固に基づいています。 温熱療法は、組織を45〜60°Cに加熱するか、熱ショックタンパク質の活性化とコラーゲン線維の変性を介して60〜90°Cで凝固および切除することにより、組織の引き締めと表皮および表皮下構造の再生をもたらします。
- 栄養素の取り込みと体液貯留の観点からの細胞外マトリックス（細胞間物質）の刺激。
- の新しい形成
- 弾性繊維とコラーゲン繊維
- 毛細血管
エネルギー設定に応じて、焦点は温熱療法または凝固と切除の効果にあります。 組み合わせた設定が可能です。 CO2レーザーの波長は10.6µm、Er：Yagレーザーは2940nmです。 両方とも組織に吸収されます 水。 エルビウムYAGレーザーのそれはCO15レーザーのそれの約2倍です。 フラクショナルレーザー治療
表皮が広範囲にわたって除去され、切除された領域のサイズに依存する創傷領域が生じる切除形態のレーザー治療とは対照的に、今日泌尿器科で使用されている分割治療は、小さな針を作成します。マイクロのように傷 それらの間に皮膚の健康な領域があります。 治療された皮膚領域の約20〜40％のみがレーザー照射され、残りはそのままであるため、副作用はほとんどなく、治癒は迅速です。 レーザーエネルギーは 上皮 上皮下組織層に到達します。 下にある線維筋性皮膚層には到達しません。つまり、それらは免れます。 レーザーエネルギーにもよりますが、最大侵入深さは約200-700 µm（0.2-0.7 mm）です。 これにより、周囲の組織が損傷しないことが保証されます。対象となる損傷は、熱の放出を介して皮膚の再生を刺激します。 ショック タンパク質 およびさまざまな成長因子（例：TGF-ベータ）。 その結果、健康が回復します 上皮 そして、正常な機能を備えた下層の上皮下層。 これらの行動を通じて、流動的、 水-糖タンパク質の結合と ヒアルロン酸 沈着し、コラーゲンと弾性繊維の形成が刺激されます。 特に重要なのは、新しい毛細血管の形成です。これにより、長期的な供給が保証されます。 酸素 と栄養素。
結果
全体として、女性患者がXNUMX人または数人いる症例報告はほとんどありません。 これは確かに病気の希少性と ゴールド コルチコステロイド（好ましくはクロベタゾール、 モメタゾン）。 したがって、レーザー治療は、非常に強力なコルチコステロイドや他の局所治療による治療の成功が不十分な場合にのみ実際に使用されます。 アブレーティブレーザー療法
アブレーションCO2レーザー治療は、1991年以来報告されています。7人の患者が良好な成功を収めてアブレーションされ、長期間無症状でした。 2009年、Fillmerは、184年から2000年の間に切除治療を受けた2009人の患者が成功したと報告しました。 この論文の議論では、1997年（Kartamaa M）、2000年（Hackenjos K）、2004年（Peterson CM）からのXNUMXつの他の出版された論文が議論されています。 フラクショナルレーザー治療
2010年以降、皮膚科で分割レーザー治療が確立された後、これまでに合計XNUMX件の研究が行われています。 それらすべてに共通しているのは、非常に強力なコルチコステロイドおよび他の熱帯療法の選択肢を用いた、多かれ少なかれ非生産的で失敗した治療に先行することです。 これは最終的に、レーザー治療の形で代替ソリューションの使用につながりました。 時折、コルチコステロイドの効果が不十分なために萎縮性変化が起こる恐れもあります。 硬化性苔癬の評価基準
評価基準は通常、疾患の重症度、症状、生活の質（一般的、性的）、および治療の成功です。 残念ながら、一般的に受け入れられているものはありません 拠点 比較可能性を可能にするこれらの基準のために。 これは、これまでに実施されたすべての研究に当てはまり、特に局所療法には当てはまりません。 これを行うための最初の試みは、実用性の観点から特定の基準に従って評価された338の出版物に基づいて、経験豊富なセラピストの選択されたパネルによるデルファイコンセンサス演習で行われました。 したがって、レーザー治療の相互比較や局所製剤との比較も将来的には困難になるでしょう。 レーザー研究の結果
レーザー研究は小規模であり、それらの大部分は症例報告に関係しており、評価の基準が異なります。 結果は、に関して良好な成功を特徴としています。
- 症状： バーニング、かゆみ、痛み。
- 臨床的外観の
- 検査官の評価による、例えば、斑状出血（皮膚または粘膜の小領域の出血）、擦過傷（皮膚の物質的欠陥）、裂傷（裂傷）、色素脱失（色素脱失）、炎症、潰瘍形成（潰瘍形成）、角質増殖/過度の角質化皮膚
- 画像ドキュメントによる
- 治療前後の組織学の
- 研究で異なるスコアで測定された生活の質と性的質について。
- 数日の比較的短い期間にわたる低い副作用。
- 症状の自由/改善：> 6か月、> 6か月から4年、> 1年。
特に注目すべきは、治療前後の組織学的制御下で、クロベタゾールによるコルチコステロイド療法（N = 20）とレーザー療法を20回（N = XNUMX）比較したOgrincらによる対照パイロット研究です。 結果は、臨床症状と生活の質におけるレーザー治療の優位性だけでなく、 組織学 顕著な組織再生の形で。
治療後
以下は、40人以上の患者の治療サイクルからの私たち自身の未発表の経験です：
- 治療後の特別な治療措置は必要ありません。 特に脂肪の多いケア製品をお勧めします 軟膏 またはオイル（オリーブオイル, アーモンドオイルなど）。
- 多くの患者は、最初に治療開始後数週間コルチコステロイド療法を継続し、その後徐々にそれを減らして中止を試みると、より安全だと感じます。
- 可能であれば、機械的なものは控えてください ストレス サイクリング、乗馬、性交などの数日間。
起こりうる合併症
- 腫れ（まれ）
- 痛みを感じる
- そうPr症（かゆみ）
- バーニング
上記の苦情は、レーザー照射の2〜3時間後に最も顕著になります。 まれに、3〜4日まで減少して存在する可能性があります。 脂肪軟膏、オイルなどの思いやりのある物質（オリーブオイル, アーモンドオイル）、短時間の冷却要素が時々推奨される場合があります。 鎮痛剤 (パラセタモール, イブプロフェン）は、 条件 特に厳しいです。
レーザー治療の利点
- 麻酔薬の局所適用による実質的に痛みのない治療。
- 前処理なし
- より深刻な副作用なし（腫れや痛みの感覚は約3〜4日間続く可能性があります上記を参照）。
- 麻酔なし
- 必要なアフターケアなしで（副作用を減らすための局所的な対策は可能ですが、しばしば必要ではありません）。
- コルチゾンフリー
- 外来で数分で行うことができます
- 多くの場合、最初の治療セッションの1〜2週間後に
- 顕著な症状の改善
- 肌の外観の視覚的によく見える改善
要約
ゴールド 治療の標準は残っており、世界中で推奨されており、非常に強力なコルチコステロイドであるクロベタゾールと モメタゾン、以前の研究の比較可能性には問題がありますが。 治療が失敗した場合、他の局所治療も、または永続的で高い-の晩期障害の恐れのために線量 コルチコステロイド療法、長年にわたって代替療法の要求がありました。 分割レーザー治療は、副作用がほとんどなく、効果的で実行が容易な外来患者の代替手段としての役割を果たします。
- 治療抵抗性の以前の治療の試みにおいて。
- コルチコステロイドの必要性を減らすため。
- コルチコステロイドの継続的な治療中の萎縮性副作用の恐れのため。
現在まで、他の非薬物療法と同様に、研究と経験はほとんどありません（上記を参照）。 局所製剤、他の代替法（上記を参照）、およびフラクショナルレーザー療法のさまざまな設定に対する大規模な管理された研究でこの形式の療法を計画することは確かに有用です。 副作用率が低く、合併症がないことが印象的です。 現在、以下の対照試験がNCT02573883、NCT02573883を計画中です。 練習から練習へ
40人を超える患者の治療サイクルからの経験と上記の研究からの経験は全体を通して確認することができます。 特に
- 生活の質の改善と痛みからの解放は、多くの場合、最初の治療セッションのXNUMX週間後にすでに行われます。
- 特に印象的なのは、XNUMX週間後にすでに影響を受けた皮膚の光学的改善です
- コルチゾン療法は通常大幅に減らすことができ、しばしば中止されます
- 脂肪の多い軟膏やオイル（アーモンドオイル、オリーブオイルなど）のケアは重要です
- 有効性が不十分なまれなケースでは、局所製剤との組み合わせが有望です
- 症状の自由度は個人差が6ヶ月から1年半（平均で約XNUMX年）であり、いわばブースター療法はXNUMX回で十分です。
