慢性リンパ性白血病：薬物療法

治療標的

生存期間の延長

治療の推奨事項

  • 化学療法（下記参照）は姑息的（姑息的療法）であるため、できるだけ遅く（「経過観察」戦略）、可能な限り穏やかに（治療期間：何年にもわたって）：リンパ球数が多いこと自体は治療の兆候ではありません！ 治療の開始：骨髄置換の顕著な兆候、またはB症状（下記の「症状–苦情」を参照）または倦怠感（倦怠感または疲労感）などの疾患関連症状：
    • 急速に増加する骨髄不全
    • コルチコイド不応性自己免疫性溶血性貧血（貧血）または自己免疫性血小板減少症（自己抗体による血小板（血栓）の減少）
    • 進行性リンパ球増加症（50か月以内に> 2％増加、リンパ球数が> 6 G / lから30か月より短いリンパ球倍加時間）
    • リンパ リンパ節の拡大> 10cmまたは急速な進行（疾患の進行）。
    • 症候性または進行性の脾腫（脾腫;肋骨弓の下に伸びる> 6cm）。

    通知：

    • 中程度だが安定している場合 血小板減少症 or 貧血 が存在する場合、開始するのを待つことができます 治療 ビネーCの段階でも。
    • くすぶっているCLL（低活性、リンパ球数<30,000 /μl、リンパ球倍加時間> 12か月）では、平均余命はほぼ正常です。 治療 表示されていません。
  • 一行目 治療：禁忌がない限り 抗体療法、化学免疫療法（の組み合わせ 化学療法 抗CD20付き 抗体）よりも好ましい 化学療法 単独で。
    • 17p欠失/ TP53変異のない患者は、CD20抗体の投与に基づく化学免疫療法を受ける必要があります。
    • 17p欠失/ TP53突然変異を伴う高リスク患者：臨床試験の設定での治療; 不可能な場合→第3相試験において、一次ブルトン型チロシンキナーゼ（BTK）阻害剤であるイブルチニブイブルチニブは、ベンダムスチンおよびリツキシマブの標準治療よりも優れた結果を達成しました。 2年生存率はベンダムスチン+リツキシマブ群で95％、イブルチニブ群で90％、イブルチニブ+リツキシマブ群で94％でした。
  • セカンドライン療法
    • 17p欠失の高リスク患者：イブルチニブまたはイデラリシブベースの併用療法（それぞれリツキシマブまたはオファツムマブ）またはベネトクラクス（17p欠失および/またはTP53変異が早期または後期の疾患再発後に検出されるかどうかに関係なく適用）による治療
    • 17p欠失を伴わない早期疾患再発：17p欠失/ TP53変異を伴わない早期疾患再発または難治性疾患→イブルチニブによる治療またはイデラリシブベースの併用療法（それぞれリツキシマブまたはオファツムマブによる）
    • 2p欠失のない晩期再発（化学免疫療法の終了後17年以上）：一次療法を繰り返すか、キナーゼ阻害剤などの新しい薬剤による療法を検討する
  • 化学療法の適応症には、BinetステージCに加えて、以下の基準のいずれかの存在が含まれます。
    • の発生または悪化 貧血 （貧血）/ 血小板減少症 （血小板欠乏症）。
    • 巨大（肋骨縁より6cm以上下）、進行性、または症候性の脾腫（脾臓の肥大）
    • 大規模（直径> 10 cm）、進行性または症候性リンパ節腫脹（腫れ リンパ ノード）。
    • 進行性白血球増加症（リンパ球倍加時間<6か月、または50リンパ球/μlから開始して2か月で30,000％増加）
    • 標準治療に抵抗性の自己免疫性血球減少症。
    • B症状 (不要な体重減少 10か月で> 6％、 発熱 原因不明の2週間以上、寝汗1ヶ月以上、重度の倦怠感/苦痛の形態 疲労).
  • 必要に応じて、モノクローナルの使用 抗体 （例：B。 アレムツズマブ）B細胞型CLL（B-CLL）、 化学療法 選択肢ではない、または化学療法に適切に反応しない人。
  • 再発療法/進行（疾患の進行）。
    • 治療法の選択は、再発時のdel17p / TP53変異のタイミングと存在に基づいています
      • その時点でdel17p / TP53が存在しない場合：化学免疫療法の終了後XNUMX年以上、または化学療法の終了後XNUMX年以上後に発生した場合は、可能な限り一次療法を繰り返します。
    • キナーゼ阻害剤の下（など イブルチニブ or イデラリシブ）再発した状況：BCL-2阻害剤による治療 ベネトクラクス.
  • 必要に応じて、一般的に良い若い患者で 条件：高-線量 同種異系の治療が続く 幹細胞移植.
  • Wg。 免疫防御力の低下は、抗生物質（抗生物質療法）が必要な場合が多く、必要に応じて、 免疫グロブリン.
  • 「さらなる治療」（幹細胞移植).

有効成分（主な適応症）

細胞増殖抑制剤

CLLの化学療法は、以下の薬剤で行うことができます。

モノクローナル抗体

通知：

  • で治療を始める前に イブルチニブ、患者はHBV感染についてスクリーニングされるべきである。
  • 血清学が陽性の場合、 肝臓 治療を開始する前に、病気の専門家に相談する必要があります。
  • 陽性の患者 肝炎 必要なB血清学 イブルチニブ HBVの再活性化を防ぐために、医療基準に従って監視/治療する必要があります。

その他の注意事項

  • 化学療法が選択できない患者または化学療法に適切に反応しない患者におけるB細胞型CLL（B-CLL）： アレムツズマブ （モノクローナル抗体）TP53欠損症との併用 コー​​チゾン.
  • に抵抗性の患者のために フルダラビン & アレムツズマブ, オファツムマブ*と組み合わせた一次治療が承認されています クロラムブシル or ベンダムスチン フルダラビンベースの治療に適していない患者の。
    • オビヌツズマブ（CD20に対するモノクローナル抗体）–化学療法単独と比較して、疾患の進行までの時間はXNUMX倍以上になりました。 オビヌツズマブとクロラムブシルの併用は、クロラムブシル単独よりも効果的です
  • ベネトクラクス：変更されたCLL細胞の自然なアポトーシスプロセスを回復するための経口BCL-2阻害剤。 これは、BCL-2の過剰発現によって防止されます。 アポトーシスの阻害（プログラムされた細胞死）と増殖の調節不全は、の病因（疾患の発症）の中心的な要素です。 慢性リンパ性白血病適応症：17p欠失またはTP53変異の証拠を伴う再発性または難治性のCLLの患者。
    • 一次治療：B細胞受容体（BCR）経路阻害剤による治療に不適格な17p欠失/ TP53変異を有する患者
    • 二次治療：BCR阻害剤の失敗後に17p欠失/ TP53変異を有する患者。
    • 三次治療：化学免疫療法およびBCR阻害剤による治療の失敗後に17p欠失/ TP53変異がない患者。
  • 第II相試験では、イブルチニブと ベネトクラクス 組み合わせて、頻繁に達成された完全寛解（疾患症状の一時的または永続的な寛解）に関連する 排除 からの腫瘍細胞の 骨髄; 12ヶ月で、完全寛解の患者の割合は88％でした。 これらの患者の61％で、フローサイトメトリーもそれ以上を示しませんでした 白血病 骨髄の細胞。
  • B細胞型（B細胞ALL）のCLLを患う一部の難治性患者は、依然として独自の遺伝子組み換えTによる免疫療法によって助けられています。 リンパ球 （CART細胞療法**;「CAR」=「キメラ抗原受容体」）：PFSの中央値（無増悪生存期間;無増悪生存期間）は、完全/部分寛解の患者で12.3か月であり、全生存期間の中央値は12.4ヶ月（比較：イブルチニブ：中央値3ヶ月）。

* オファツムマブ それ以来、前処理されていないものの承認の延長を受けています 慢性リンパ性白血病* * CAR T細胞療法（「キメラ抗原受容体T細胞」）：患者自身のT細胞は、遺伝子レベルで（ex vivoで）体外にキメラ抗原受容体（「キメラ抗原受容体」、CAR）を備えています。ターゲティング 癌。 その後、これらの細胞は体内に再注入されます。 次に、それらは上の適切な腫瘍の特徴に結合します リンパ腫 ケモカイン、サイトカイン、溶菌の放出を通じて持続的な免疫応答をもたらす細胞 。 副作用：前述の内因性メッセンジャー物質の放出（サイトカインストーム）は、高い結果をもたらす可能性があります 発熱 生命を脅かす臓器の損傷。 その他の考えられる副作用には、腫瘍崩壊症候群（TLS;多数の腫瘍細胞が突然破壊されたときに発生する可能性のある生命を脅かす代謝障害）および神経毒性（神経組織に損傷を与える物質の性質）が含まれます。 同種造血幹細胞移植

高リスク患者の場合、同種異系 血 幹細胞移植 また、議論する必要があります。 急性自己免疫性溶血性 貧血 または自己免疫 血小板減少症 （AITP）。