クローン病：薬物療法

治療目標

  • 寛解導入（急性再発における疾患の鎮静化を達成）および維持。
  • 粘膜の治癒を目指すべきです。

治療の推奨事項

フェーズと強度に応じた治療の推奨事項:

  • 寛解導入：
    • 急性再発
      • 回盲部（回盲弁：大腸と小腸の間の機能的閉鎖）および/または右側結腸（大腸および
        • 軽度の炎症活性: 最初にブデソニド (グルココルチコイド; 局所ステロイド/局所適用) 経口投与および/またはクリズマ ブデソニドを投与することができます。 ステロイドに対する禁忌 (禁忌) または患者が希望する場合は、メサラジン/5-ASA (抗炎症剤/アドレナリン) による治療も行うことができます。
        • 中等度の炎症活動：最初は ブデソニド または体系的に行動する グルココルチコイド 子供には： ブデソニド 全身的に活性なグルココルチコイドの代わりに。
        • 高い炎症活性：全身に作用する初期 グルココルチコイド.
      • M. クローン病:
        • 軽度から中等度の活動の場合: スルファサラジン (メサラジンはスルファサラジンの活性代謝物です) または全身的に活性なグルココルチコイドによる治療を試みます 活動性のクローン病の小児:
          • 寛解導入のためではないメサラジン (急性再発時に疾患の鎮静を達成する); 成長遅延、限局性疾患、または持続性疾患活動性の早期に待機的手術を検討する
          • 小児および青年では、クローン病の寛解導入のためにグルココルチコイド療法の代わりに経腸栄養療法を使用する必要があります。
        • 高い疾患活動性: 最初の全身性 グルココルチコイド 中等症または重症の子供の場合 クローン病：初期免疫抑制剤 治療.
        • 遠位の病変の場合：坐剤、クライズム、または 泡 (5-ASA、ステロイド)。
      • 小腸の広範囲な侵入
        • 最初の全身グルココルチコイド
        • そして差し迫った 栄養失調: 追加の経腸栄養 治療 （お早めにご検討ください）。
      • 食道への侵入と 胃.
        • 一次全身グルココルチコイド。
        • 胃十二指腸病変の場合：一次全身性グルココルチコイドとプロトンポンプ阻害剤（酸遮断薬）の併用
    • 治療のエスカレーション
      • 免疫抑制療法を開始する前、または治療をさらにエスカレートする前に、外科的介入を代替手段として検討する必要があります。
      • ステロイド抵抗性 クローン病 (ステロイド/グルココルチコイドに対する非反応性) 中程度から高い疾患活動性: 抗 TNF-α 抗体 有無 アザチオプリン または6メルカプトプリン.
    • の失敗 治療 　 免疫抑制剤.
      • による治療の失敗 アザチオプリン または6メルカプトプリン, メトトレキサート、または抗TNF-α 抗体: 疾患活動性の再評価、臨床的悪化の他の原因の除外 (CMV、クロストリジウム、またはその他の細菌感染症、診断の確実性)、 治療順守 （治療コンプライアンス）、および外科的治療の選択肢についての議論が行われるべきです。 (IV, ↑ , 強いコンセンサス) アクティブな場合 クローン病 が確認された場合は、進行中の治療を最適化する必要があります (線量、投与間隔）治療を切り替える前に。
  • 寛解維持または再発予防（原則として、小児および青年にも成人と同じ治療原則が適用されます）：
    • グルココルチコステロイドの全身投与とブデソニドは、長期の再発予防に使用すべきではありません。
    • 外科的介入は、免疫抑制療法を開始する前、または治療をさらにエスカレートする前に、代替手段として検討する必要があります。
    • アザチオプリン または6メルカプトプリン, メトトレキサート、および抗TNF-α 抗体 (特別なリスクの星座で) 寛解維持療法に適しています。 小児および青年では、寛解を維持するために栄養療法を使用できます。
    • ステロイド依存のコースの場合、アザチオプリンや6-メルカプトプリンによる治療、 メトトレキサート または抗 TNF-α 抗体は、必要に応じて組み合わせて (I)、リスクプロファイルを考慮して実施する必要があります。
    • 必要に応じて、中等症から重症の活動性クローン病におけるウステキヌマブ (インターロイキン IL-12 および IL-23 を標的とするモノクローナル抗体)。 従来の治療法または抗 TNF-α 治療に対して不十分な反応を示した、耐性がない、または禁忌である患者
    • 寛解維持療法は長期的に行うべきです。 (II、↑、強いコンセンサス)。 アザチオプリンまたは 6-メルカプトプリン、メトトレキサート、または抗 TNF-α 抗体による寛解維持療法の必要な期間に関する一般的な推奨はできません。 (IV 、 確度台 、 強いコンセンサス)。
    • 必要に応じて、供給も プロバイオティクス (サプリメント プロバイオティクス文化で）。
  • 術後の寛解維持
    • 術後の寛解維持療法は、個々の疾患経過とリスクプロファイルを考慮して開始できます。 （私、↑、強いコンセンサス）。
    • 術後の寛解維持療法を行わずに待機し、6 か月後に内視鏡評価を行うことも選択肢の XNUMX つです。 (II、↑、強いコンセンサス)。
    • メサラジン 術後の寛解維持に使用できます。 （私、↑、コンセンサス）。
    • 複雑な経過をたどる患者は、アザチオプリンまたは 6-メルカプトプリンによる術後療法を受ける必要があります。 (II、↑、強いコンセンサス)。

その他のメモ

  • ネットワーク メタ分析による系統的レビューは、次のことを示しました。 ブデソニド (9 mg/日以上) は、活動性の軽度または中等度のクローン病の寛解導入および寛解維持または再発予防のための第一選択治療 (6 mg/日) です。
  • 147 つのランダム化比較試験 (クローン病の子供 XNUMX 人) のメタ分析では、栄養療法はグルココルチコイド治療と同等であることが示されました。 効果は、エレメンタル、セミエレメンタル、またはポリマーのいずれであるかに関係ありませんでした。 ダイエット 栄養療法の別の試験では、以下の点で寛解が示されました。
    • 純粋に回腸のクローン病: 93%。
    • 腸結腸炎: 82.1 %
  • 病気の再燃では、 管理 グルココルチコイドの投与が必要になる場合もあります。 妊娠。 子供の専門家へのリスクは分類します プレドニゾン 低い。
  • 長期の全身ステロイド療法は避けるべきです。 （私、↓↓、強いコンセンサス）。
  • TNTα ブロッカー療法の中止後 (選択的、または UAW またはトップダウン戦略のため)、再発 (疾患の再発) の発生率は患者年あたり 19% でした。 治療中止後の再発までの期間の中央値は 69 か月でした。 再発後、同じ TNF-α 遮断薬による再治療により、79-XNUMX% の臨床的寛解が達成されました (インフリキシマブ：79％; アダリムマブ：69％）。

腸管外症状（腸外の疾患）に関する注記。

  • 長期の全身ステロイド療法は避けるべきです。 （私、↓↓、強いコンセンサス）。
  • 思春期の発達遅延は、成長促進剤で治療すべきではありません ホルモン 思春期のクローン病患者。
  • 貧血/血液欠乏症 (鉄および B12 欠乏症; 鉄欠乏性貧血: 妊婦 ≤ 11 g/dL、妊娠していない女性 ≤ 12 g/dL、男性 ≤ 13 g/dL); クローン病で最も一般的な症状) 鉄欠乏性貧血 (ヘモグロビン≧10 g/dL):
    • オーラル 鉄 置換; 不耐性または経口代替に反応しないか、重度の場合 貧血 (ヘモグロビン < 10 /dl / 6.3mmol/l) 静脈内 管理 of 鉄.
    • ビタミン B 12 欠乏症が証明された場合、ビタミン B 12 の補充は非経口で行うべきです。 貧血.
  • 末梢関節炎（関節炎）では、 スルファサラジン 主に使用する必要があります。 (II、↑、強いコンセンサス)。
  • 重度の難治性多関節炎（XNUMX以上の炎症 関節）および重度の難治性脊椎関節症（強直性脊椎炎) 抗 TNF-α 抗体で治療する必要があります。 (II、↑、コンセンサス)。
  • 選択的な COX-2 阻害剤は炎症性脊椎に使用できます。 痛み および/または耐火性周辺機器 関節痛. （私、↑、コンセンサス）。
  • 高線量 結節性紅斑には全身ステロイド療法を行うべきである (下記の「症状 - 苦情」を参照)。 壊疽性膿皮症 （の痛みを伴う病気 皮膚 潰瘍または潰瘍（潰瘍または潰瘍）および 壊疽 （減少による組織死 血 流れやその他の損傷) は、広い範囲で、通常は XNUMX か所で発生します)。 (IV、↑、強いコンセンサス)。
  • 「さらなる治療」も参照してください。

サプリメント（栄養補助食品;重要な物質）

適切な栄養補助食品には、次の重要な物質が含まれている必要があります。

注：記載されている重要な物質は、薬物療法に代わるものではありません。 フードサプリメント を目的としています 補足 一般的な ダイエット 特定の生活状況で。