治療 for 前立腺 癌 腫瘍の病期、限局性癌または進行性疾患、分化度に基づく - 患者の一般的な 条件 そして、平均余命が 10 歳を超える場合にのみ、生物学的年齢治癒の目標を決定する。 完治できない場合は、 治療 生活の質を悪化させてはなりません。 局所腫瘍には局所治療が必要であり、播種性腫瘍疾患には 全身療法. 治療に関しては、次のように区別されます。
- 経尿道的前立腺切除術（尿道からの前立腺の外科的切除）中に発見され、切除片（T5a腫瘍）の1％未満で発見された偶発的な癌腫
- 限局性腫瘍 (T1b – T2b、N0、M0)。
- 局所進行腫瘍（T3、N0、M0）。
- 転移性腫瘍 (Tx、N1、M0/1)
- ホルモン不応性腫瘍 (= 前立腺 抗アンドロゲン下で進行中（進行中）の癌 治療/薬物 男性の性行為を阻害するもの ホルモン).
限局性前立腺がんは、再発 (再発) の発生に関してリスクグループに分類されます。
- 低リスク: PSA ≤ 10 ng/ml およびグリーソンスコア 6 および cT カテゴリー 1c (診断によって 前立腺 パンチ 生検）、2a（腫瘍は外側葉の50％未満に影響を与える）。
- 中 (中) リスク: PSA > 10 – 20 ng/ml またはグリソンスコア 7 または cT カテゴリー 2b (腫瘍は外側葉の > 50% に影響します)。
- 高リスク: PSA > 20 ng/ml、またはグリソンスコア ≥ 8、または cT カテゴリー 2c (腫瘍が両側葉に影響を与える)。
平均余命が 10 年以上の患者では、限局性前立腺の疾患の進行が通常遅いため、局所療法が推奨されます。 癌. 確立された治療オプションは次のとおりです。
注意深い待機とActice監視
- 注意深い経過観察は、症状に基づく治療戦略と考えられています。 この戦略は、平均余命が XNUMX 年未満の患者に推奨されます。結論 「注意深い経過観察」は緩和治療の概念です。
- Active Surveillance は、タイムリーに治療を開始することを目的としています。 この戦略は、体力のある若い男性に適しています。
アクティブサーベイランス（Active Surveillance）
Active Surveillance の戦略を選択するための前提条件は、次のパラメータである必要があります。
- PSA レベル ≤ 10 ng/ml;
- グリーソンスコア ≤ 6 (「グリーソングレードグループ」I、高分化型がん)。
- 臨床腫瘍病期 cT1 および cT2a。
- 2～10 件の診断用前立腺生検のガイドラインに沿った収集による 12 回以下の穿刺の腫瘍。
- あたりの腫瘍が 50% 以下 生検 (標本コレクション)。
グリーソン分類 3+4 (7a) については、研究の文脈で積極的監視を考慮すべきである。 現在のガイドラインに従った「積極的監視」手順:
- 最初の 6 年間は、XNUMX か月ごとに PSA の測定と DRU (直腸指診) によって腫瘍を監視する必要があります。 PSA レベルが安定している場合は、XNUMX か月ごとに検査を行うことになっています。
- 最初の磁気共鳴画像法 (MRI) に応じて、再生検査を実施する必要があります。
- 最初の MRI とシステマティック プラスの対象患者 生検、必要に応じて、積極的サーベイランスに含める前に: 12 か月後に MRI を繰り返し行う再生検および系統的生検。
- 積極的サーベイランスに含める前に最初の MRI を受けていない患者: 必要に応じて、6 か月以内に組織的および標的生検を伴う MRI。
注: いずれかの基準で包含基準が満たされていない場合、または PSA 倍加時間が XNUMX 年未満に短縮された場合は、「アクティブ サーベイランス」の終了を通知する必要があります。 さらなるガイダンス
- 低リスクで 前立腺癌 プロトコルによると、積極的な監視を受けている患者には、XNUMX 年後に再生検が推奨されます。 XNUMX つの研究の結果は、生検が XNUMX 年後に繰り返されるか、PSA 動態が適切な場合にのみ繰り返されるかは無関係であることを示しています。
- アクティブサーベイランス (Active Surveillance) に関する研究では、3 + 4 = 7a のグリーソンスコアが許可されます。
- 積極的サーベイランスの適応は、切除前立腺癌（偶発癌、ステージ cT1a および cT1b）を含むように拡大されました。 注: 転移しなかった T1 および T2 腫瘍である偶発的な前立腺癌 (前立腺の経尿道的切除後、TURP) は、前立腺癌による死亡の相対リスクが 30% 低いことを示しました。 前立腺癌 年齢、併存疾患、治療で調整した後、10年以内。
- 重要でない癌腫は臨床的に重要ではないと考えられるため、治療の代わりに積極的なサーベイランスでも十分です。 これらは、エプスタイン基準に従って次のように定義されます: 腫瘍 ボリューム 0.5 ml、グリソンスコア ≤ 6、グレード 4 の腫瘍がなく、病理学的に T2 病期。これらのがんを定義する重要なパラメータは腫瘍です ボリューム! 後ろ向き研究では、0.5 ml 未満ではなく、0.5 から 2.5 ml の間で生化学的再発率の増加は見られなかった。
- コホート研究では、469 人の男性が限局性と診断されました。 前立腺癌 積極的サーベイランスの戦略を選択した人は、追跡調査中に 10 年以上追跡調査されました。 これらの男性は、診断時の平均年齢が約 68 歳で、追跡期間の中央値は 4.8 年でした。 次の状況がありました。
- 患者の 94% は、診断時の PSA レベルが 10 ng/mL 未満 (中央値 5.1 ng/mL) でした
- 患者の 98.2% のグリーソンスコアが 6 以下で、1.7% の 3 + 4 = 7
- 患者の 4% は病期分類からのもので、グループ T1c に割り当てられ、残りの 6% はグループ T2a に割り当てられました。
モニタリングフェーズのコース:
- 患者の 62% は、10 年後も治療を受けていませんでした。
- 患者の 77% は、10 年間の観察後も治療を受けていませんでした。 62 年後、無治療率は XNUMX% でした。
- 男性の 65.7% は、平均 1.94 年後に少なくとも XNUMX 回の生検を繰り返し受けました。
- 男性の 24.7% は、積極的な監視中に治療が必要でした。 治療を開始した理由は次のとおりです。
- 治療法は次のとおりです。
- 出力：
- 前立腺癌から XNUMX 年以内に死亡した患者はいなかった
- 無転移生存率は、99.3 年で 97.4%、XNUMX 年で XNUMX% でした。
- 全生存率は、95 年で 5%、88 年で 10% でした。
- ProtecT (Prostate Testing for Cancer and Treatment) 試験: PSA スクリーニングによって前立腺癌が検出された患者を対象とした最初の大規模な無作為化試験で、根治的前立腺切除術 (カプセルによる前立腺の外科的切除、血管の末端、および精嚢の切除、および骨盤リンパ節の同時切除) と放射線療法 (放射線療法) と積極的監視 (「積極的監視」) は、10 年間の観察期間後に以下の結果に達しました。
- 無病生存率には何のメリットもありません (手術と 放射線治療 同等に効果的でした）。
- 副作用の重要な違い:
- 根治的前立腺切除術：6ヶ月で尿失禁（尿をためる能力）への最大のマイナス効果があり、多少の回復はあるものの、 尿失禁 前立腺切除群の方が、 放射線治療 グループとアクティブ-モニタリング すべての時点でグループ化 (各メジャーで p < 0.001)
- 勃起機能: すべての男性でベースラインから 6 か月に減少しましたが、治療群間で有意差がありました (p < 0.001)。積極的監視グループで 67%、放射線療法グループで 6%、前立腺切除グループで 52% に。
- 腸機能と排便習慣は、前立腺摘除術グループと積極的監視グループでは変化がありませんでしたが、放射線療法グループでは特に 6 か月で悪化しました。
- 別の研究では、患者 (男性 2,500 人) が XNUMX 年間の追跡調査を行った:
- 積極的に監視 (n = 429)
- 根治的前立腺全摘除術を受けた (n = 1523):
- 外部放射線療法（放射線照射）または積極的監視よりも重度の尿失禁と関連していた
- EPIC-26 の生活の質に関する質問票のコンテキストで評価された性機能は、外部放射線治療後よりも XNUMX 年以内に有意に低下しました。
- 受信した外部放射 (n = 598)。
- 「前立腺癌介入対観察試験」（PIVOT）：即時 根治的前立腺切除術 様子見のアプローチに対して。 PSA スクリーニングによって腫瘍が検出され、初期段階 (ステージ T1-T2NxM0) にある患者。 観察期間19年。 結果: 死亡率が 5.5 ポイント減少しました。 前立腺がんによる死亡率が 4.0 パーセント ポイント減少しました。 d'Amico によると、中間リスクで利益が最も顕著でした。即時手術により、全死因死亡率が 14.5 パーセント ポイント減少しました。
限局性腫瘍
根治的前立腺全摘除術は、すべてのリスクグループの臨床的に限局性の前立腺がん患者に対する主要な治療選択肢である.前立腺がんでリスクが低い患者 (cT1c および PSA < 10 および Gleason ≦ 6) では、リンパ節郭清を省略することができる. ステージ T1a N0 M0 この腫瘍のステージでは、しばらく待って、病気のさらなる経過を最も注意深く観察することが重要です。 病気が進行する確率は、16 年間で 15% です。 したがって、前立腺の摘出が必要かどうかは、個別に判断されます。 ステージ T1b – T2 N0 M0 より大きく、臓器に限定された腫瘍の場合、根治的前立腺全摘除術 (カプセルによる前立腺の外科的切除、輸精管の端部、および精嚢の切除、および骨盤の同時切除 リンパ ノード）は、標準的な一次療法と見なされます。 補助（支持）放射線療法またはホルモン療法が使用されることもあります。 その他の注意事項
- リスクが低い場合（cT1c および PSA < 10 および Gleason ≤ 6）、リンパ節郭清は必要ない場合があります。
- 高齢患者に一般的に使用されている限局性前立腺癌の一次治療であるアンドロゲン遮断療法 (化学的去勢) は、効果が疑わしいものです。 治療の既知のリスクは、寿命の伸びと一致しませんでした。
- ハイパーサーミア（過熱/熱治療) 単独で、限局性の一次治療に使用すべきではありません。 前立腺癌.
- フランス泌尿器科学会は、以下の治療法を支持しています。 高強度集束超音波 (HIFU) の一次治療 前立腺癌 局所に限局した前立腺癌 (T70-T1、グリソンスコア ≤ 2、PSA ≤ 7 ng/mL) の高齢患者 (>15 歳) (2009 年 3 月現在)。 HIFUについては同名の記事をご覧ください。 SXNUMX ガイドラインによると、限局性前立腺癌に対する HIFU 療法は実験的な手順です。
- 寒冷療法 (冷たい 療法）は、限局性の一次治療における適切な代替治療法ではありません。 前立腺癌. 限局性 PCa の一次治療におけるこの手順の使用を正当化する研究データはありません。
- PSA が 10 ng/ml 未満で、グリソンスコアが 7 (3 プラス 4) 未満 (限局性低リスク疾患) の患者を対象としたメタアナリシスでは、 線量 4 nm の波長で 200 J/cm の照射エネルギーと組み合わせた 753 mg/kg 体重の場合、6 か月後に腫瘍は検出されませんでした 限局性低リスク前立腺の患者を対象とした光増感剤パデリポルフィンを用いた第 3 相試験で癌、局所再発の発生率が減少しました。 集団は、限局性前立腺癌 (ステージ T413a) と良好な組織学的所見 (グリーソンスコア 2) を持つ 3 人の患者で構成されました。 「Active Surveillance」または 光線力学療法 光増感剤パデリポルフィンを使用。Ergenbis: 58 人の患者のうち 206 人 (28%) のみが、 光線力学療法. 一方、「積極的サーベイランス」では、120 例中 207 例 (58%) で発生しました。 二年後 光線力学療法、101人の患者（49％）が陰性でした 前立腺生検 「アクティブ監視」グループの 28 人の患者 (14%) に対して。
- 3 群ランダム化比較試験である PREFERE 試験では、現在、SXNUMX ガイドラインに記載されている XNUMX つの手技 (根治的前立腺摘除術、経皮的放射線/放射線、低侵襲手術) のうちどれを調査しているかを調査しています。線量-割合 小線源治療、積極的サーベイランス) は、腫瘍細胞の悪性度が低いか早期の局所限定の前立腺癌に適しています。
- 限局性前立腺癌に対して根治手術または放射線療法 (Prostate Cancer Outcomes Study (PCOS)) を受けた患者の比較では、短期から中期 (2 年および 5 年の追跡調査後) では、 膀胱 そして性的機能。 しかし、急な便意は、放射線治療を受けたグループでより一般的でした。
- 高リスクの限局性前立腺がん（T ステージ 3 以上、治療前の PSA が 20 ng/dl を超えるか、生検で 8 ～ 10 のグリソンスコア）の男性は、前立腺全摘除術後の方が、 小線源治療.
| 不満 | 2年後 | 5年後 |
| 尿失禁 | 手術後はXNUMX倍の頻度 | OP後にXNUMX倍の頻度で |
| 勃起不全（ED） | 手術後はXNUMX倍の頻度 | OPの後にXNUMX倍の頻度で |
| 排便を促す | 放射線治療後、XNUMX倍の頻度 | 放射線治療後 XNUMX 倍の頻度で (放射線療法) |
15 年後、両群の違いはすべての症状で消失しました。
局所進行腫瘍
以降の推奨事項は、S3 ガイドラインに基づいています。
- 根治的前立腺全摘除術は、局所進行性前立腺がん患者に対する主要な治療選択肢です。
- 局所進行前立腺癌で局所療法が計画されている患者には、根治的前立腺切除術とリンパ節郭清術の両方の利点と欠点について説明する必要があります (リンパ リンパ節切除）および必要に応じて、追加の時間制限のあるホルモン除去療法（ホルモン療法）を伴う放射線療法。
- 根治的前立腺全摘除術を希望する高リスクプロファイルの前立腺癌患者には、切除断端陽性のリスクと疾患再発のリスクの増加、およびその結果としてしばしば追加の必要な措置（例、ホルモン除去療法、放射線療法）について通知する必要があります。 )。
- 放射線療法を選択した局所進行性前立腺癌の患者さんは、経皮放射線療法に加えて、ホルモン除去療法を受ける必要があります。
ステージ T3 N0 M0 この腫瘍ステージでの治療選択肢には、根治的前立腺全摘除術、補助放射線療法、ホルモン療法などがあります。 ステージ T3 N1 M0 リンパ節がすでに侵されている場合は、根治的前立腺全摘除術（カプセルによる前立腺の外科的切除、輸精管の端部および精嚢の切除と、同時に骨盤リンパ節の切除）およびホルモン療法が実施されます。 ホルモン療法のみが行われることもあります。 以下の「追加の注意事項」も参照してください。
転移性ホルモン感受性腫瘍
ステージ T4 N0-3 M0-1 腫瘍がすでに隣接構造に拡がっている場合は、ホルモン療法が選択される治療法として使用されます。 ステージ T1-4 N1-3 M0-1 ホルモン療法は、関与したすべての腫瘍に使用できます。 リンパ ノードかどうか 転移 存在しています。 その他の注意事項
- 局所進行性または転移性前立腺癌の患者では、早期に追加 化学療法 ドセタキセル ホルモン除去療法を受けると、生存期間が延びる可能性があります。
- 進行性前立腺癌の治療に関するザンクト・ガレンでの進行性前立腺癌コンセンサス会議(APCCC) [丸括弧で示されている: 専門家の%]:
- 去勢治療を受けていない転移性腫瘍:
- 非転移性去勢抵抗性腫瘍:
- M0腫瘍の診断は、CT検査（胸部CT/胸部臓器、腹部CT/腹部臓器、骨盤部CT/骨盤内臓器）および骨シンチグラフィーが陰性（77%）であれば確定とみなす
- PSA 値が上昇している場合は、アンドロゲン調節薬 (アビラテロン、エンザルタミド) も使用しますが、この状況 (84%) での利益 (全生存期間) に関するエビデンスはほとんどありません。
- 転移性去勢抵抗性腫瘍、一次治療:
- 転移性去勢抵抗性腫瘍、二次治療：
