治療の推奨事項
- 予後基準に応じて、アジュバント 治療 表面的（表面的） 膀胱 経尿道的切除術（TUR）後に癌腫が適応となる。 高分化型の非浸潤性原発腫瘍には不可欠です。 細胞増殖抑制剤（シスプラチン, ドキソルビシン, マイトマイシン C, エピルビシン）および免疫調節剤BCG（BacillusCalmette-Guérin）が利用可能です。 進行のリスクが低い患者にいる間 化学療法 または免疫療法は、膀胱内（「尿中に導入された」）の進行のリスクが高い患者（G 3腫瘍、再発腫瘍）では同等と見なされます 膀胱「）BCGによる治療が好ましい。 メタアナリシスは、介入後の早期点滴注入による再発リスクの低下を示すことができました8d。 h。 内分泌腫瘍切除後の最初の24時間で）ほぼ40％。
- 非筋肉浸潤性膀胱がん（NMIBC）：
- 筋肉浸潤性膀胱癌：
- 膀胱の高リスク尿路上皮癌の患者に早期膀胱切除術が適応とならない場合は、BCG点滴療法を実施する必要があります。 導入期後に完全寛解した場合は、維持療法も少なくとも1年から最大3年の期間実施する必要があります[S3ガイドライン]。
- 上皮内癌（Tis）では、TUR後にBCGによる膀胱内療法が適応となる（導入および維持療法[S3ガイドライン]に従ったBCG療法）…患者の約5％で70年間の完全寛解が達成されます。 この治療法が失敗した場合、根治的膀胱切除術が適応となる。
- 非筋肉侵襲性 膀胱癌 （NMIBC）低分化度（「高悪性度」）の膀胱内BCG療法は ゴールド 膀胱温存療法の標準または柱。 これは少なくともXNUMX年間の維持療法として与えられるべきです。
- 高リスクの星座が存在する場合、高悪性度膀胱癌の膀胱切除術は、筋肉への浸潤（筋肉への内殖）の証拠がなくても、証明された安全な手順です。
- NMIBCの高齢患者は、再発と進行のリスクが高いようです。 したがって、若い患者と同じように注意深く治療および監視する必要があります。
- BCG療法は、次のレジメン[S3ガイドライン]に従って実施する必要があります。
- 週間隔で6回のBCG点滴を伴う誘導サイクル。
- 導入サイクルの開始後3、3、および6か月に、週間隔で12回のBCG点滴注入による維持療法
- 高リスクの腫瘍では、有益性とリスクまたは副作用を比較検討した後、導入サイクルの開始後3、18、24、および30か月ごとに週間隔でさらに36回のBCG点滴注入を行います。
- pT1 G 3腫瘍の患者は、腫瘍が進行性（進行性）になることが多いため、特別なリスクグループです。 ここでは、完全なTURの後、膀胱内BCG点滴予防を使用した臓器温存療法の試みが保証されます。 1〜3ヶ月以内にpT3G6が再発（疾患の再発）した場合、根治的膀胱切除術が適応となる。
- 膀胱の転移性癌：
- 化学療法単独（シスプラチンを含む）は、遠隔の存在下でのみ適応されます 転移.
- 「一次化学療法の場合、再病期分類は2〜3サイクル（3〜4週間のサイクル）ごとに実施する必要があります」[S3ガイドライン]。
- 一次治療：シスプラチンを含む併用化学療法 メトトレキサート, ビンブラスチン、アドリアマイシン、およびシスプラチン（MVAC）または ゲムシタビン およびシスプラチン（GC）。
- 「シスプラチン適合患者」： ゲムシタビン プラスシスプラチン（GC）。
- 「シスプラチン不適合患者」（2以上のWHOまたはECOGパフォーマンスステータス（ECOG-PS）または70％以下のカルノフスキーPS;一般的に減少 健康; 腎機能障害（糸球体濾過量≤60ml/分）; 聴力検査 難聴 グレード≥2CTCAE（「有害事象の一般的な用語基準」）; 末梢神経障害グレード2以上のCTCAE; そして ハート 失敗NYHA（「ニューヨーク心臓協会」）クラス> 3）：言及された各パラメーターは除外基準と見なされます。
- 40〜60 ml / minの範囲の糸球体濾過量（推奨）は、「分割用量のシスプラチン」で治療できます。
転移性尿路上皮癌の「シスプラチン未治療患者」では、現在のガイドラインバージョン2.0ではまだ定義されていません。治療の場合、チェックポイント阻害剤 アテゾリズマブ or ペンブロリズマブ 証明された高いPD-L1（「プログラムされた細胞死-リガンド1」）発現の存在下で推奨されます（以下のPD-1免疫チェックポイント阻害剤を参照）。
- セカンドライン療法
- PD-1免疫チェックポイント阻害剤：
- 以前のプラチナベースの治療後に局所進行性または転移性尿路上皮Caを有する成人およびシスプラチンベースの治療に不適格な成人における単剤療法のためのペンブロリズマブ（PD-1（プログラム細胞死1タンパク質）阻害剤）。ペムブロリズマブの実質的な追加効果の証拠（IQWiG、2017年）。
- 局所進行性または転移性尿路上皮癌の治療のための単剤療法としてのアテゾリズマブ（PD-1（プログラム細胞死1タンパク質）阻害剤）注：局所進行性または転移性尿路上皮癌の進行中の第一選択臨床試験からの予備データは、アテゾリズマブによる生存率の低下を示しています腫瘍が低いPD-L1（プログラムされたデスリガンド1）発現を示す患者におけるプラチナベースの化学療法と比較した単剤療法（PD-L5に対して陽性に染色される免疫細胞の<1％）：
- したがって、シスプラチンによる治療に適さない患者の尿路上皮癌の一次治療に対するアテゾリズマブの適応は制限されています。現在、患者のPD-L1発現が高い（5％以上）場合にのみ一次治療に使用できます。
- 以前の化学療法後のアテゾリズマブの使用は変更されていません。
- ニボルマブ –バイオマーカーを考慮せずに、プラチナを含む前処理後のXNUMXライン療法としてドイツで承認されました。
- 化学療法単独（シスプラチンを含む）は、遠隔の存在下でのみ適応されます 転移.
- 「さらなる治療」も参照してください。
その他のメモ
- BCG療法：「副作用（頻度は最大1％）として、播種性BCG感染（播種;潜伏性の「播種」）が発生する可能性があります。 特に肉芽腫性肺炎（あらゆる形態の総称）で再燃が発生した場合 肺炎 （肺炎）、これは肺胞（肺胞）には影響しませんが、間質または細胞間空間に影響します）、 膿瘍 （カプセル化されたコレクション 膿）、 感染した 動脈瘤 （血管壁の病理学的（病理学的）膨らみ）、感染 インプラント または移植片、および周囲の組織の感染。」
- 上部尿路の低悪性度尿路上皮癌（最大径5〜15mm）：UGN-101からなる マイトマイシン と滅菌ヒドロゲルにインストールされています 腎盂 一般的な有害事象は、尿管狭窄（尿管閉塞; 59％）、尿路感染症（3％）、血尿（44％）でした。血 尿中; 31％）、 側腹部痛 （30の％）、および 吐き気 （24％）; 死者はいませんでした。 制限：コントロールグループなし！
- ビスフォスフォネートまたはデノスマブの投与前の顎骨壊死の予防のため[S3ガイドライン]
- 歯科検診、必要に応じて歯科リハビリテーション、
- 特に注意する患者の指示と動機 口腔衛生 起こる。
- 低分化度（「高悪性度」）の非筋肉浸潤性膀胱癌（NMIBC）では、膀胱内BCG療法後の症例の約50％で再発が予想されます。 このような場合、根治的膀胱切除術（RC）が現在適応とされています。 ある研究では、膀胱内救済療法（IVT /「救済療法」）の形でさらに保守的な治療の試みがそのような場合に行われました。 この手順は、組織病理学的結果または5年生存率に悪影響を及ぼしませんでした。 RC群と比較して、IVT患者は膀胱を1.7。1年長く保存することができました。 腫瘍がステージcTXNUMXに進行した患者、またはリンパ管病変を有する患者は、これらの手順から除外する必要があります。これらの患者は、直ちに根治的膀胱切除術を受ける必要があります。この研究は後ろ向き研究であるため、注意して解釈する必要があります。
- 膀胱切除後の補助化学療法：ある研究では、傾向スコア分析を使用して全生存期間（OS）を評価しました。つまり、患者グループをすべてのパラメーターで照合しました。 これは、5年OSの割合が37.0％に対して29.1であることを示しました（ハザード比0.70; p <0.001;この関連性は、補助化学療法とより良い生存の間のすべてのサブグループで一貫していた。
- 進行性尿路上皮癌：PD-L1阻害剤による一次補助療法は、標準的な化学療法と併用すると、無増悪生存期間を約XNUMXか月、全生存期間（OS）を約XNUMXか月半延長できます。 制限：全生存期間について決定的な結果はまだ得られていません。
- 局所進行性または転移性膀胱 癌：維持療法 アベルマブ 一次化学療法後、細胞増殖抑制剤の中止後少なくとも19.6週間疾患が安定している場合：追跡期間は中央値XNUMXであり、 アベルマブ + BSCおよびBSCのみで19.2か月。 参加者は中央値21.4か月を生き延びました アベルマブ 治療と比較対照群の中央値14.3か月、全生存期間の差は7.1か月。
- 局所進行性または転移性尿路上皮癌患者を対象とした第III相試験では、avemulabによる維持療法により生存期間が延長され、1年生存率は58.4％から71.3％に増加しました。
