冠状動脈疾患：診断テスト

医療機器の診断は、患者の病歴、症状、および検査室診断の結果に基づいています

必須の診断

  • 安静時心電図（12リードの安静時ECG）–適応症：
    • 動脈 高血圧 (高血圧）または 糖尿病 糖尿病（クラスII a、C）。
    • 安静時の心電図を考慮することができます（クラスIIb、C）。

    [心筋梗塞/ハート 攻撃：新しい病理学的Qスパイク？ ST上昇？ ; 複雑な心室性不整脈？] Wg。 一時的なST上昇は、以下の「追加の注意事項」を参照してください。

  • 運動ECG（運動中、つまり身体活動/運動エルゴメトリー下の心電図）–適応症：性別、年齢、および臨床症状に基づく冠状動脈疾患（CAD）の中間事前検査確率（VTW; 15-85％）。 フィットネスプログラムを開始する前。 狭窄CADの存在に対するVTWが65％を超える場合は、この手順を使用しないでください禁忌：WPW症候群、ペースメーカーペーシング（VVI / DDD）、安静時のSTセグメント低下> 1 mm、または左脚ブロック（評価可能性が限られているため）の患者STセグメントの）→ここでイメージングを実行します[運動ECGにおける冠状動脈疾患（CAD）の証拠：
    • STセグメント：
      • 新たに発生する下降または水平STディップ（≥0.1mV、Jポイントから80ミリ秒後）。
      • 昇順STセグメント（うつ病 ≥0.15mV、Jポイントから80ミリ秒後）。
    • CHDの臨床症状： 狭心症 (胸 きつさ、 ハート 痛み）および/または呼吸困難（息切れ）。

    試験期間：レベルに応じて ストレス 15分まで。

  • 心エコー検査（エコー;心臓超音波）–適応症：
    • 左心室の証拠 肥大 （クラスIIb）。
    • 病理学的安静時ECG
    • Vitiumの疑わしい心雑音（心臓の欠陥）
    • 心不全（心不全）の兆候

    [CHD：心筋虚血/灌流不良に続発する運動誘発性で可逆的な局所壁運動異常の証拠 心筋]試験時間：20〜30分。

オプションの診断（症候学または検査前の確率による）。

  • CT 冠動脈造影 （造影剤を使用して内腔（内部）を視覚化する放射線手順 冠状動脈 （周囲の動脈 ハート 花輪の形と供給で 血 心筋へ））、必要に応じてMR血管造影–局所的および全体的な心機能とフラクショナルフローリザーブ（FFR）を評価します。 FFRは、平均動脈圧に対する狭窄の遠位の平均血圧の比率を示します。 狭窄（狭窄）が冠状血管（心臓血管）の血流をどの程度制限するかを示す指標と見なされます。 冠状動脈狭窄を分析するためのゴールドスタンダード。 冠状動脈内圧力測定ワイヤーを使用して測定。 推奨グレード：クラス1a）; 適応症：
    • 事前テストの確率：安定したCAD / stenosing CAD（中間）。
    • 急性冠症候群を発症した患者。
    • ガイドラインに基づく薬物療法の下で持続性狭心症を患っている患者
    • 非侵襲的検査の病理学的結果を有する患者。
    • 突然の心停止または生命を脅かす心室性不整脈を生き延びた患者
    • 慢性症状のある患者 心不全 （心不全）未知の冠状動脈状態またはCHDのVa進行（進行）を伴う。

    注：フラクショナルフローリザーブ（FFR）を推定することにより、純粋に診断用の冠動脈造影の数を大幅に減らすことができます。 ゴールド マルチスライスCTスキャン（FFR-CT）を使用した冠状動脈狭窄/心臓血管収縮の分析の標準）。 この手順は、心筋灌流を評価する非侵襲的機能イメージングにも使用できます。英国の国立臨床優秀研究所（NICE）は、この手順が臨床的に典型的または非典型的でさえある一次CHD診断テストであると宣言しています。 狭心症 症状、および狭心症に典型的な心電図の変化。 ESCガイドラインによると、この手順は最も感度が高く（検査を使用して疾患が検出された、つまり検査結果が陽性である罹患患者の割合）、95〜99％です。検査期間：未満5分。

  • 慢性CHDの可能性が中程度の患者の非侵襲的診断のために、欧州心臓病学会（ESC）および欧州アテローム性動脈硬化症学会（EAS）が推奨する機能的手順：
    • ストレス心エコー検査 –ストレスによる灌流の低下（壁運動の異常？）を検出または除外するため。 ESCガイドラインによると、この手順の特異性は最も高く（問題の疾患を持たない実際に健康な個人もテストで健康であると識別される確率）、92〜95％です。 注：以下の「さらに 治療」は、 ストレス ECGはCHD（+ ECG）を示しますが、ストレスエコー（-echo）では壁運動異常（WBS）は検出されません。
    • 心筋 シンチグラフィー （SPECT –単一光子放射型 コンピュータ断層撮影; 心筋灌流SPECT）–心筋灌流の評価（血 への流れ 心筋/心筋）および駆出率; の種類 ストレス は–のように 心電図を行使する & ストレス心エコー検査 –を介した物理的ストレス ERGOMETRY （自転車またはトレッドミル）、または、物理的な制限の場合は、血管拡張薬による薬理学的ストレス（アデノシン or レガデノソン）または、まれに、 ドブタミン 血管拡張薬に対する禁忌が存在する場合この手順は、安定した患者の予備評価に適したツールです。 狭心症 狭心症。 ESCガイドラインによると90-91％の高感度です。検査時間：最大4時間、その間の休憩時間は長くなります。
    • 心臓磁気共鳴画像法（ストレスMRI; ドブタミン MRI; ストレス灌流MRI）–次のECG変化のいずれかが存在する場合、CHDの中間プレテスト確率の場合：ペーシングまたは左脚ブロックによる心室リズムまたは決定的でない ERGOMETRY 梗塞のリスクが高い患者の早期発見のため。 ストレス灌流MRIにはMRのボーラス投与が含まれます 造影剤 血管拡張薬の注入中（アデノシン or レガデノソン）および超高速MRシーケンスによる心臓の通過の記録。 [虚血の証拠/ MRIでの灌流低下の証拠がある患者における心筋梗塞および心血管関連死のイベントの発生率の有意な増加]研究期間：
      • ストレス灌流MRI：20〜30分。
      • ドブタミンMRI：40〜60分
    • 心筋灌流研究 アデノシン or ジピリダモール 灌流または壁の動きを研究する（研究アプローチに応じて）。
    • 陽電子放出断層撮影 （PET;心筋灌流PET）放射性医薬品18F-ナトリウム フッ化物 （18F-NaF）心臓灌流測定用。
      • のアテローム性動脈硬化症のリスクプラークを検出するための予防手順 冠状動脈.
      • 多血管疾患の患者に特に適しています
  • 長期的 心電図 –不整脈のより良い評価のため。
  • カーディオ-コンピュータ断層撮影 (心臓 CT) 冠動脈の測定を含む 動脈 石灰化（CAC; CACスキャン）–冠状動脈硬化症の早期発見（CACスコア; カルシウム リスク推定のスコア）適応症：リスク評価または低リスク患者の過剰治療の回避のためのCHDの低リスクから中リスクの患者（CHDのスクリーニングの好ましい代替法）長期研究では、冠状動脈石灰化（CAC）が決定されました今後15年以内の死亡率と相関。 カーディオ-コンピュータ断層撮影 （カーディオCT）XNUMXつのうちXNUMXつを避けた 心臓カテーテル 患者の検査 胸の痛み または非定型狭心症（胸部圧迫感、 心臓の痛み）その後の最初のXNUMX年間は心血管疾患の発生率の増加がない、ランダム化試験。 MACEイベント（「主要心血管イベント」;ここでは脳卒中（ストローク）、心筋梗塞（心臓発作）、心臓死、不安定狭心症、または血行再建術）心臓CTグループと 心臓カテーテル 忍耐。 注：IOCAの患者（虚血および閉塞性なし） 冠動脈疾患; 「非閉塞性CHD」）、その一部は 狭心症 症状と陽性 ストレステスト 結果（心エコー図）、関連する冠状動脈狭窄なし（狭窄 冠状動脈）はカーディオCTに表示されます。
  • 心臓の標的イメージングのための心臓磁気共鳴画像法（同義語：cardio-MRI; cardio-MRI; MRI-cardio; MRI-cardio）–診断用 機能障害 心の。
  • X線 胸部の（X線胸部/ 胸）、XNUMXつの平面で–心臓のサイズを評価するには、 肺 混雑、 胸水.
  • 経頭蓋ドップラー超音波検査（脳（「脳に関する」）血流の制御を方向付けるための無傷の頭蓋骨を介した超音波検査;脳超音波）–狭窄、プラーク、または内膜中膜肥厚/厚さ（IMT; IMD）のドップラー超音波検査頸動脈（頸動脈）は、心筋梗塞（心臓発作）/アポプレキシー（脳卒中）のリスクの増加を意味します
  • 足首上腕インデックス （ABI;心血管疾患（心臓および血管疾患）のリスクを説明できる検査方法）。

その他のメモ

  • 急性冠症候群における一過性のST上昇/患者の4-24％）：一過性の研究は、これらの患者はNSTEMI患者のように振る舞うと結論付けています。 微小血管閉塞はまれです（STEMI患者の4.2％対50％）：一過性のST上昇型の患者は、STEMI患者と比較して若く、頻繁に喫煙し、大多数が男性である傾向があります。
  • フラクショナルフローリザーブ（FFR）は、平均の比率を示します 血 大動脈圧を意味する狭窄の遠位の圧力; 狭窄が冠状血管（心臓血管）の血流をどの程度制限するかを示す指標と見なされます。 ゴールド 冠状動脈狭窄を分析するための標準; 冠状動脈内圧力測定ワイヤーを使用して測定。 推奨グレード：クラス1a）FFR：IQWIG：PCI（心筋梗塞の頻度が低い）に適応した場合はより高い効果が得られますが、安定したCHD（効果の証拠でも害でもない）では効果がありません。
  • 古典的なFFRのさらなる開発は、いわゆる「iFR」（「瞬時の波のない比率」）です。 iFRは、冠状動脈狭窄（冠状動脈の狭窄）の遠位に通される高圧圧力ワイヤーを使用して実行されます 動脈）。 IFRは特定の期間を分離します 拡張期は、無波期間と呼ばれ、この期間に大動脈で観察された圧力（Pa）に対する遠位冠状動脈圧（Pd）の比率を使用します。 iFR誘導療法は、血行再建術へのFFR誘導アプローチよりも臨床的に劣っていないことが実証されています。

さまざまな非侵襲的手順の適格基準

CT血管造影 ストレス心エコー検査 心筋灌流SPECT ストレス灌流MRI ドーパミンストレスMRI
ターゲットメカニズム 冠状動脈の形態 壁の動き 灌流、機能 滴 灌流または壁の動き（調査アプローチに応じて）、機能。
ターゲット構造 冠状動脈 左心室の総心筋 総左心室心筋 左心室心筋 3〜5つの代表的なレイヤー
研究期間 <5分 20-30分 <10分のロード、（5回）20〜4分のカメラ（合計時間は最大XNUMX時間のブレークを含む） 20-30分 40-50分
ロード手順 エルゴメトリック、 ドブタミン、アデノシン*。 エルゴメトリック、リガデノソン、アデノシン、まれにドブタミン* アデノシン*、リガデノソン ドブタミン*
電離放射線 X線放射 なし（超音波） ガンマ線 なし なし
ペースメーカーの制限 なし なし なし ペースメーカーシステムによって異なります ペースメーカーシステムに依存
デメリット なし サウンドウィンドウが制限されている可能性があります アーティファクト（胸、横隔膜）を弱める可能性があります なし なし
放射線被ばく* * 観察者内および観察者間の変動。 放射線被ばく* *

*これらの使用 薬物 あります 適応外使用* *検査からの放射線量は、検査プロトコル、手順、および技術機器によって異なります。一般に、放射線 線量 手順では、低線量範囲、つまり10mSv未満です。

CT血管造影と従来の機能テスト

PROMISE（評価のための前向き多施設画像研究 胸の痛み）試験では、閉塞性の存在の事前テストの可能性がある初めての狭心症症状のある10,000人の患者を募集しました 冠動脈疾患 53％と計算されました。 初めて、解剖学的診断（CT 血管造影）機能診断と比較されました（心電図を行使する, ストレス心エコー検査、心筋 シンチグラフィー）。 追跡期間の中央値は25ヶ月でした。 以下は、CT血管造影と従来の機能検査の比較です。

  • CT血管造影（CT冠動脈造影）：
    • 主要エンドポイント（死亡、心筋梗塞/心臓発作、不安定狭心症による入院）：3.3
    • より多くの発生または検出：
      • 侵襲性心臓カテーテル（609 [12.2％]対406 [8.1％]）。
      • 冠状動脈狭窄（439対193）
      • 血管再生介入（311対158）。
    • 冠状動脈狭窄が見られなかったまれな心臓カテーテル検査（170 [3.4％]対213 [4.3％]; p = 0.022）
  • 従来の機能テスト
    • 主要評価項目：3.0

結論：CT 血管造影 明確にするための適切な方法です 狭心症 症候学ですが、機能診断よりも優れているわけではありません。

さまざまな非侵襲的画像診断法のリスク評価の基準（から、から変更）

低リスク 中リスク リスクが高い
ドブタミン：ストレス心エコー検査 機能不全のセグメントはありません 低リスクと高リスクのコンステレーション間の所見 ≥3つの機能不全セグメント
ドブタミン：ストレスMRI 機能不全のセグメントはありません 低リスクと高リスクのコンステレーション間の所見 ≥3つの機能不全セグメント
アデノシン/レガデソノン：ストレス灌流MRI。 虚血なし 低リスクと高リスクのコンステレーション間の所見 灌流障害を伴う≥2/ 16
灌流SPECT 虚血なし 低リスクと高リスクのコンステレーション間の所見 虚血ゾーン≥10
CT血管造影* 通常の動脈またはプラークのみ プロキシ。 大きな血管の狭窄はあるが、リスクの高い星座はない プロキシを備えた3容器CAD。 狭窄、主幹狭窄、近位。 LAD狭窄

* 50％を超える事前検査確率および/またはびまん性または限局性石灰化の患者における所見の過大評価の可能性。 その他の注意事項

  • 患者 心電図を行使する ストレスエコーでS.o.はCHD（+ ECG）を示唆しています。 ）壁運動異常（WBS）が検出されない場合（-echo）、平均14.6年間の追跡期間中に症例の7％で重篤な心臓合併症が発生しました：これは他の星座と比較して：8.5％（-ECG /エコー）; 37.4％（+ ECG / + echo）：-ECG / echoと比較した+ ECG / echoのイベント率は、最初の30日以内と長期コースの両方で増加しました。 + ECG / -Echoの症例では、左回旋枝（冠状動脈の分枝/左冠状動脈）の狭窄（狭窄）が議論されました 動脈）、ストレスエコーの感度が最も低い（検査を使用して疾患が検出された、すなわち、陽性の検査結果が発生した罹患患者の割合）。