乳がん（乳がん）：外科的治療

いくつかの例外を除いて（例えば、予防的手術を受ける可能性のある家族歴のある高リスク患者）、 乳癌 治療 今日は、さまざまな治療法（手術、 放射線治療 （放射線治療）、 化学療法、抗ホルモン療法）。 術前の画像診断、パンチまたは真空生検診断と組み合わせて：

  • 組織学（微細組織検査）、
  • 等級付け（腫瘍組織の分化の程度、すなわち正常組織の外観からの逸脱の程度の評価）、
  • 分子生物学的特性、
  • 腫瘍の大きさ、および
  • 病期分類の結果（悪性腫瘍の広がりの程度）。

腫瘍会議の文脈で決定される、標的を定めた治療戦略を許可します。 婦人科医、内部腫瘍医、放射線腫瘍医、病理学者が参加します。 最終的に、患者は提案された手順に同意するかどうかを決定します。 焦点はまだ手術にあります。 術前 治療 術前補助療法と呼ばれ、術後療法は術前補助療法と呼ばれます。 手術の目標は次のとおりです。

  • 病気を予防するための家族の負担
  • 腫瘍または前癌性変化を可能な限り完全に除去することによる疑わしいおよび/または病理学的所見は、患者が以下の最善の基礎を作成するためのものです。
    • ヒーリング
      • 初期の段階で
      • 前癌性変化の場合
    • 後期症状の緩和。
    • 転移の予防（娘腫瘍の発生）。
    • 局所再発の予防（以前に治療された部位での腫瘍の再発）。
    • 寿命の延長

予防手術

予防的乳房切除術（乳腺の除去）または卵管静脈瘤切除術（卵管および卵巣の除去）（健康で高リスクの患者、すなわち、遺伝子BRCA1またはBRCA2の突然変異の有無にかかわらず片側性乳がんの患者）の推奨事項：

BRCA変異の状態 病歴 予防的乳房切除術 予防的唾液腺切除術
ポジティブ 体にいいものを 25歳から示されます。 または他の家族の病気の発症の最も早い年齢のXNUMX年前 40〜45歳前後（適応または強く推奨）または家族計画の完了後
片側性（「片側性」）乳がん 若い患者で可能; 関与する遺伝子、発症年齢、および予後に依存します 推奨（予後による）
負 片側乳がん 示されていない; ただし、予後によっては考慮する必要がある場合があります 示されていない; 家族の卵巣がんの個々の症例でのみ
体にいいものを 示されていない; 示されていない; 家族の卵巣癌の個々の症例でのみ

手術一次療法初期療法）

外科プライマリー 治療 乳房温存療法/手術（BET）または切除乳房（乳房切除術）、ほとんどの場合、腋窩の切除を伴います リンパ 医学用語によると、アブレーション乳房（ラテン語：アブレーション=外科的切除（同義語：アブレーション）、乳房=乳腺）および 乳房切除術 （ギリシャ語：乳房切除術=乳房の切除）は同義語です。 注：乳房温存療法/手術（BET）とその後の義務 放射線治療 & 乳房切除術 治療的に同等です。

乳房温存手術（BEO）

一次外科療法と標準治療の目標は乳房温存療法（BET）です。 ここでは、腫瘍は除去されますが、乳房全体は除去されません。 この治療法が可能かどうかは、常に腫瘍の大きさに依存します。 腫瘍サイズが3〜4 cmまでで、多中心性または多発性の腫瘍の証拠がない場合は、BETが可能です。 このようにして切除された腫瘍を検査して、切開縁に腫瘍がないことを確認します（腫瘍と切開縁の間の最小安全距離は少なくとも1 mm、DCIS（非浸潤性乳管がん）の場合は2 mmでなければなりません*）。そうでない場合は、腫瘍の残骸を取り除くためにさらに手術を行う必要があります。臨床研究では、上記の臨床的および組織学的パラメーターを考慮に入れると、乳房温存療法は乳房切除術と同じ生存率を達成することが示されています。腫瘍ステージpT1-pT2 / cNOで、BETとそれに続く経皮的接線 放射線治療 そしてXNUMXつまたはXNUMXつの肯定的な歩哨を持っています リンパ リンパ節には、腋窩郭清（腋窩からのリンパ節切除）を中止するオプションがあります。*乳房温存手術後の標準治療には、「残存乳房」の術後放射線療法が含まれます。 その他の注意事項

  • 切除距離：これまでの目標は、腫瘍の前面と切除された組織の端との間にできるだけ大きな距離を残すことでした。 今日、腫瘍の無細胞の狭い場所は再発のリスクをわずかに増加させるが、最終的には全生存（OS）に影響を及ぼさないことが知られています。 目標はROステータス（=残存腫瘍なし）です。
  • T130,000-1、N2-0、およびT1-1期の約2万人の患者を対象とした研究では、エラスムスによって実施されたN2腫瘍 癌 ロッテルダムの研究所、最初の研究期間（1999-2005; n = 60. 381）、 癌乳房切除術と比較して、乳房温存療法の特異的生存率は28％高く（ハザード比[HR]：0.72; 95％信頼区間：0.69-0.76; p <0.0001）、全生存率は26％高かった（HR：0.74; 95％信頼区間：0.71-0.76; p <0.0001）。 2006番目の研究期間（2015-69,311; n = 1）では、乳房温存療法は、ステージT2-0、N1-0.75腫瘍の両方の生存パラメーターについて乳房切除術よりも優れていました（HR：95; 0.70％信頼区間：0.80- 0.0001; p <0.67およびHR：95; 0.64％信頼区間：0.71-0.0001; p <1）; しかし、T2-1、NXNUMX腫瘍ではそうではありません。

Ablatio mammae（乳房切除術;同義語：乳房切除術）

切除乳房は、以下の目的で実施または患者と話し合う必要があります。

  • 大きな腫瘍
  • 腫瘍と乳房のサイズ比が好ましくない
  • 多中心性癌
  • DCISの特別な星座は以下を参照してください。
  • 切除後の佐野での切除の未達成。
  • の乳房内再発
    • DCIS
    • 浸潤癌（臓器温存手術を再度行うと、30年後に再発のリスクが5％増加します）。
  • 炎症性乳がん（「炎症性 乳癌"）。
  • 照射後は技術的に不可能です（例、腕 誘拐 制限付き）。
  • 患者による照射の拒否。
  • 患者の欲望

注意：乳房切除術の文脈では、切断された女性の乳房の形成外科（乳房再建）すべての女性と話し合う必要があります。

腋窩リンパ節の切除（腋窩郭清;腋窩リンパ節切除術、ALNE）

節点の状態の決定（かどうか、ある場合はいくつかを説明します リンパ 浸潤性乳癌では、リンパ節はすでに腫瘍細胞に浸潤されています（pN）は必須です。 少なくともXNUMXの除去 リンパ節 新しい発見のために、そして センチネルリンパ節 生検*（SNB、センチネル リンパ節生検）。 これは、罹患率と患者の不快感の大幅な減少に関連しています。 腋窩郭清の適応

患者さん、

  • 誰に センチネルリンパ節 検出されました。
  • 陽性センチネルリンパ節のマクロ転移を伴う
  • ネオアジュバントの前にリンパ節の状態が陽性である 化学療法.

その他のメモ

  • * 生検 （組織サンプリング）の センチネルリンパ節 （センチネルリンパ節;センチネルリンパ節生検、SNB）は2004/2005年から標準となっています。 これはの最初のリンパ節です リンパドレナージ 放射性ヌクレオチドおよび/またはを使用してマークおよび除去された乳がんの 染料。 これが腫瘍細胞の影響を受けていない場合、 リンパ節 このリンパ節の下流も影響を受けないので、それらを取り除く必要はありません。 いくつかの歩哨もあるかもしれません リンパ節、その後すべて削除されます。 この方法は、最大0センチメートルのサイズの小さな腫瘍に使用できます。 多くの研究で、SNBは臨床的に目立たない腋窩（cN2,3,4）で高い病期分類精度を示しました[XNUMX]。
  • ACOSOG試験（American College of Surgeons Oncology Group Z0011）：臨床病期がT1またはT2の乳がん患者は、乳房温存療法（BET）、罹患した乳房の補助放射線療法（放射線療法）、および補助療法で治療されました。 全身療法 そして9.3つのグループに分けられました：XNUMXつのグループは影響を受けたセンチネルリンパ節（SLND）の摘出（外科的除去）も受け、もうXNUMXつのグループは腋窩郭清（腋窩（脇の下）からのリンパ節の除去）も受けました。 XNUMX。XNUMX年後の結果は、これらの患者において、センチネルリンパ節の摘出は、全生存期間と無病生存期間に基づいた場合、腋窩郭清より劣っていないことを示しました。
  • S3ガイドラインによる現在の状況：腋窩領域が代わりに照射される場合、患者は通常腋窩郭清を免れることができます。

前浸潤性新生物

小葉腫瘍（NL）

NL（乳管に広がる可能性のある乳腺の小葉における腫瘍性細胞の増殖）は、小葉にほぼ100％閉じ込められたXNUMXつの異なる成長を包含します。

  • 非定型小葉過形成（ALH）、小葉に限定された細胞。
  • 原位置での癌小葉（CLIS）、小葉の拡大。
  • 拡張型のinsituでの癌小葉、小葉の拡大、への移行 ミルク 一部のダクト 壊死 および微小石灰化。

特性

  • すべての前浸潤性新生物の約5％。
  • 約46〜85％多中心
  • 最大30〜67％の二国間
  • 通常、症状は発生せず、診断のコンテキストで偶発的所見として発生します（例： 生検 異常の兆候 マンモグラフィー).
  • リスク増加の指標 乳癌 （7〜12倍増加）。
  • LCISの悪性の可能性はDCISのそれよりも低いようです。

治療

NLの治療は、画像診断と 組織学。 開腹生検の適応症の場合、これは以下から構成されます。

  • 簡単な腫瘍の除去
  • センチネルリンパ節または腋窩（「腋窩に属する」）リンパ節を切除せずに。
  • 照射後なし
  • 補助予防療法なし
  • 毎年恒例の推薦で マンモグラフィー チェック（X線 乳房の検査）。

非浸潤性乳管がん（DCIS）

DCISは ミルク ダクト。 それらは完全にまたは部分的に非定型細胞で裏打ちされています。 組織学的には、XNUMXつのタイプ、いわゆるグレーディングが区別されます。低、中、高グレードです。 これらは腫瘍の攻撃性の大まかな指標です。 特徴

  • 基底膜は無傷
  • 多焦点成長
  • DCIS病巣（> 2 cm）には、微妙な組織学的処理でのみ検出可能な浸潤性領域が含まれていることがよくあります。
  • 全乳がんの約15％。
  • 乳がんのリスク増加の指標
  • DCISの浸潤癌への移行は50〜10年で約20％です
  • DCISは、浸潤性乳がんとは異なり、完全に除去すればほぼ100％治癒します
  • すべてのDCIS再発の50％は浸潤性腫瘍です

治療

DCISは、LINとは異なり、常に開放生検による外科的探索の適応症です。 乳房温存手術（BEO;乳房温存療法、BET）または乳房切除術として実施できます。 BEOは可能であり、今日一般的に推奨されています。

  • 小さなinsitu所見（<4cm）の場合。
  • 単焦点成長の場合
  • 良好な腫瘍対乳房比の場合。

BEOの前提条件は、術後放射線療法（放射線療法）です。

不利または不可能

  • 非常に大きな病変の場合
  • 多焦点成長の場合
  • 不利な組織学的予後因子の場合（分類：van NuysIndexを参照）。
  • 不利な腫瘍対乳房の比率の場合。

（冒された乳房の形成外科的再建はしばしば迅速に行われます）。 DCISでは腋窩郭清を行わないでください。 センチネルリンパ節生検は、技術的な理由で二次センチネルリンパ節生検が不可能な場合にのみ実施する必要があります。 さらなるガイダンス

  • 非浸潤性乳管がんのスクリーニングで検出された; DCIS）は、少なくとも20年間で浸潤性乳がんを発症する可能性が38倍以上あります（正常な集団と比較して）。 このリスクは、患者の治療がそれほど積極的でないほど高くなります。乳房切除術（乳房切除）および必要に応じて放射線療法と内分泌療法を追加した乳房温存療法（BET）、および広い切開マージンはリスクの低下に関連します（例：内分泌療法を受けていない女性よりもリスクがXNUMX％低くなります。

癌腫の特殊な形態： パジェット癌 胸の（パジェット病 ニップル、パジェット病 癌, パジェット病).

パジェット病 乳房のはまれな病気です ニップル。 これは、DCISまたは浸潤性乳管がんの特殊な形態です。 臨床的に、それはの炎症性変化に似ています ニップル 　 湿疹-のように、無愛想な、うろこ状の、赤褐色 皮膚 表面、時には潰瘍化（「潰瘍の形成」）または滲出。 差別的に、それはと区別されなければなりません 湿疹 または乳首の炎症性変化。 治療法は、非浸潤性乳管がんまたは浸潤性乳管がんの場合と同じです。