心臓弁膜症：外科療法

大動脈弁

大動脈弁 狭窄（大動脈弁狭窄症).

  • 大動脈弁置換術（ACE）の適応：
    • 重度の大動脈弁狭窄症の基準の存在（医療機器の診断/心エコー検査については以下を参照）+患者は症候性であるか、LVEF（左心室駆出率/体積）<50の左心室収縮機能障害を持っています
    • 無症候性重症 大動脈弁狭窄症 （心臓突然死の5年間の累積発生率：7.2％;年間発生率：1.4％）; 早期介入の基準：
      1. 血液透析 （ハザード比; HR：3.63）。
      2. 心筋梗塞の病歴（ハート 攻撃）（HR：2.11）。
      3. ボディ・マス・インデックス （BMI）<22 kg / m2（HR：1.51）。
      4. Vmax≥5m/ s（HR：1.76）
      5. 左心室駆出率（駆出率）<60％（HR：1.52）。 [欧米のガイドラインでは、左心室駆出率が1％未満の場合、弁置換術のクラス50適応症のみが一貫して引用されています]
    • 注：無症候性と推定される患者 大動脈弁 狭窄症（AS）は、その病歴（医療記録）に失神（意識の一時的な喪失）がまれに見られることはありません。 これらの患者では、AS後の1年死亡率は失神のない患者の約2.27倍でした（HR 0.04、p = 10）。 同じことが2.11年死亡率にも当てはまりました（HR 0.001、p <XNUMX）。
    • メタアナリシスは、早期の弁置換術が、重度の無症候性患者の死亡率（死亡率）の低下と関連していることを示しました 大動脈弁狭窄症.
  • 必要に応じて、経カテーテル大動脈弁移植（TAVI;心臓カテーテル検査による大動脈弁の低侵襲移植）を含む外科的大動脈弁置換術（SAV​​R）：
    • 外科的大動脈弁置換術：
      • リスクが比較的低い若い患者（75歳未満）（EuroSCOREおよびSTSスコアで測定）。
      • 低リスク（STSスコア> 4％またはログ。EuroSCORE> 10％）*。
    • 経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）：患者の場合：
      • > 75歳で、リスクが高い
      • リスクスコアに関係なく> 85年
      • 高リスク（STSスコア> 8％またはログ。EuroSCORE> 20％）*。
      • 中リスク（STSスコア4〜8％またはログ。EuroSCORE10〜20％）*
  • Evolut試験とPARTNER-3試験の結果は、低リスクの患者では、結果が外科的弁置換術で達成されたものと同等かそれ以上であることを示しました。さらに、誰もが驚いたことに、PARTNER-3試験の結果は外科手術と比較したカテーテルベースのTAVI治療の明らかな優位性 大動脈弁 重度の大動脈弁狭窄症で外科的リスクが低い患者への移植（Society Thoracic of Surgeonsスコア（STS）<3）。
  • 手術は、左心室代償不全（「脱線」、左心室駆出率の低下）が発生する前に必ず行う必要があります。 ハート 下 ストレス）、そうでなければ予後は悪化します。
  • TAVIの後、 アセチルサリチル酸 （として） 治療 単独では、ASAプラスよりも合併症のリスクが大幅に低くなります クロピドグレル （二重血小板阻害）。 これは非盲検デザインの小規模な研究であるため、さらなる研究が待たれています。
  • CoreValve US Pivotal Trial High Risk Studyは、TAVIの利点を一貫して示しています。
    • 2年でのすべての原因による死亡率（死亡率）：TAVI 22.2％対SAVR 28.6％。
    • 脳卒中率（ストローク 率）2年後：16.6％対10.9
  • 潜在的な合併症：
    • TAVIの後、リスクが高まります 心内膜炎特に男性、糖尿病患者、および逆流（弁の漏れ）では、高い死亡率（死亡率）に関連しています。 ある研究によると、有病率（発病率）は1.1％です（他の研究：1-6％）。 心内膜炎 中央値3.5か月後に発生しました。 最も一般的な病原体は、エンテロコッカス種（24.6％）と黄色ブドウ球菌（23.8％）であり、コアグラーゼ陰性がそれに続きました。 ブドウ球菌 （16.8％）。 患者の約36％が病院ですぐに死亡し、67年後にXNUMX％が死亡しました。
    • 女性は出血のリスクが高く、手術の翌年の生存の可能性は男性よりも高くなります
    • TAVI関連の合併症には以下が含まれます：TAVI後最初の30日以内のアポプレキシーまたはTIA。 最強の予測因子は新規発症でした 心房細動 （相対リスク、RR：1.85）および慢性患者 腎臓 病気（RR：1.43）と女性の性別。 注：TAVI後の患者 リバロキサバン 10mg /日で90日間、または クロピドグレル 75mg /日および アセチルサリチル酸 （ASA）75-100 mg / dieまたはASAのみで90日間、予備分析によると次の結果が示されました：死亡の発生または11.4％の最初の血栓塞栓性イベント リバロキサバン 患者対比較グループの8.8％。 すべての原因による死亡率は6.8％対3.3％であり、一次出血イベントは4.2％対2.4％の患者で発生しました。 その結果、研究は中止されました！
  • TAVI処置中の脳塞栓保護は、脳卒中のリスクを軽減します。特別な保護システムの助けを借りて、TAVI処置中に塞栓粒子を捕らえ、救済する試みが行われます。 船 につながる 脳。 メタアナリシスにより、有意なリスク低下が確認されました（保護なしの比較グループよりもイベント率が64％低い（2.02％対4.82％、p = 0.0031）。死亡率と脳卒中の複合エンドポイントについては、相対的なリスク低下が見られました。 66％（2.17対5.39％、p = 0.0021）。

*ドイツ学会による大動脈弁狭窄症の経血管大動脈弁移植（TAVI）に関するポジションペーパーの更新後 心臓病学 （DGK）; 「DGK」でのDGK年次記者会見 ハート Days 2016″、5年2016月XNUMX日、ベルリン。

注意：大動脈弁手術後、午後に手術を行うと、重篤な合併症が発生する頻度は半分になります。 大動脈弁閉鎖不全症。 （大動脈弁逆流）。

  • 症状のある人では、必要に応じて弁置換術、弁再建。

僧帽弁

僧帽弁狭窄症（僧帽弁狭窄症）

  • の外科的交連切開術（交連の外科的分離（XNUMXつの別の方法で分離された構造間の接続） 心臓弁）または 僧帽弁 交換–外科 治療 重度の症状または重度の制限の場合 僧帽弁 オリフィス面積。

僧帽弁 不十分（僧帽弁逆流、MI）。

  • 僧帽弁逆流が発生したらすぐに、心エコー検査で心臓の欠陥を注意深く監視する必要があります。
  • 僧帽弁の再建/僧帽弁置換術（重度の僧帽弁逆流では、早期の手術が生存の利点をもたらします）。
  • 介入手順：
    • MitraClip：僧帽弁逆流の再建の手順適応症：変性弁膜症および混合型（米国）; 主に機能的逆流（ドイツ）手順：静脈側から心臓に挿入されたクリップを使用して、漏れている弁のXNUMXつのリーフレットを一緒に固定します。 心不全/ heartfailureStudyの結果。
      • 手続き上の成功は96-100％であり、院内死亡率（死亡率）は約2％です。 症例の80〜90％は、不足を1〜2度減らすことに成功しています。
      • COAPT試験（二次僧帽弁逆流のある患者が参加しましたが、ガイドラインに基づいた薬剤にもかかわらずまだ症状がありました 治療; フォローアップ8年）。
        • 病院への再入院：患者の35.8％が介入後に毎年病院に再入院したのに対し、最初の薬物療法を受けたグループでは67.9％でした（p <0.001）。
        • 死亡リスク（死亡リスク）：MitraClip介入後の患者の29.1％対対照群の46.1％
    • 介入的弁輪形成術：これには、弁の基部にリングまたはバンドを取り付け、弁のシールを回復するのに十分にしっかりと引っ張ることが含まれます。 この手順の主な利点は、僧帽弁の正常な解剖学的構造が維持されることです。
    • 拡張した心室のシンチング（まだ実験的）：
    • 完全な介入弁置換術：大動脈弁のTAVI手順（以下を参照）と同様に、僧帽弁プロテーゼは血管（この場合は静脈血管）を介して進められ、システムは経心尖部に挿入されます
  • 適応症については、以下の僧帽弁逆流を参照してください：「なぜそしていつ操作するか」。

僧帽弁逸脱

  • ほとんどの患者 僧帽弁逸脱 症状が現れることはありません。
  • 高悪性度の僧帽弁逆流では、僧帽弁の再建または僧帽弁置換術。
  • 患者の約10％ 僧帽弁逸脱 動悸を経験する可能性があります（動悸）、運動耐容能の低下、不整脈、僧帽弁逆流。

三尖弁逆流（TI）

  • 中等度から重度の三尖弁逆流を伴う85人の症候性患者において、TriClipシステム（Abbott）を挿入したエッジツーエッジ修復の臨床的有効性と安全性 心臓カテーテル 評価された：1年間のフォローアップは、 三尖弁 不十分さは、軽度から強烈（torrential）までの87.1つの重症度グレードに分類され、患者の71％で7.1つのグレード、7.1％でXNUMXつのグレードに分類されます。 この期間内に、XNUMX％の重大なイベント（XNUMXつの心血管死を含む主要な有害イベント）が発生しました。 全体の死亡率はXNUMX％でした。

心室中隔欠損症（VSD;心室中隔欠損症）

  • 小さな欠陥は、パッチを当てた縫合糸を使用して直接閉じることができます。
  • 通常、VSD閉鎖はパッチ（自家（「同じ個人から」）の助けを借りて行われます） 心膜 （心臓嚢）またはDacronやGore-Texなどの材料）。