心原性ショック：薬物療法

治療標的

  • 多臓器不全の発症に対抗するための循環状態の安定化。

治療の推奨事項

  • のための迅速な外科的介入
    • 梗塞関連の心原性ショック（ICS）→経皮的冠動脈インターベンション（PCI）、通常はステント留置として[冠動脈血管再生術は長期生存の重要な予測因子です]（以下の同名のトピックを参照）
    • ショック-誘発 心膜タンポナーデ/浸出、緊張 気胸.
  • 循環血液量減少（循環量の減少 血 血流中）必要に応じて前負荷が増加します ボリューム 管理 （晶質およびコロイド）血行動態の厳密な制御下; 避ける ボリューム 注：急性呼吸窮迫症候群（ARDS）または重度または既存の場合の抑制された量の投与 ハート 失敗。
  • 持続性MAP（平均動脈圧）<65 mmHgの場合は、カテコールアミンを使用する必要があります。
    • ドブタミン （β-1-アゴニスト;変力性）一次ポンプの故障; 投与量：2-20μg/ kg / min [軽度の血管拡張作用を伴う変力性/心収縮の増加; 一次エージェント]。
      • 変力作用を高める中等度の低血圧（低血圧）[IkSに最適な変力剤]
      • 右心室不全（RHV）の肺および全身の血管拡張、ならびに陽性のイノトロピック用量：2〜3 µg / kg / minで発症。 線量-応答：2.5-10 µg / kg
    • アドレナリン （エピネフリン）、低血圧は改善されない ドブタミン （値<65 mmHg）; 投与量：0.005-0.02 µg / kg / min [エピネフリンは、α-1-受容体を介して血管収縮（血管収縮）を媒介しながら、β-1-受容体の活性化を介して心拍出量を増加させます。 ノルエピネフリンやドーパミンよりも内臓領域（「内臓供給血管」）の血管収縮が大きい]注：臓器のオーバーシュートによる損傷と、蘇生専用の致死性が原因です。
    • ノルエピネフリン 原発性低血圧; 投与量：0.1-1.0μg/ kg /分のノルエピネフリン注入
      • 難治性低血圧[血圧を上昇またはサポートする昇圧剤/物質; IkSで選択される薬です。 ノルエピネフリンは血圧を上げるために使用されるべきであり、ドブタミンはイオノトロピックサポートとして使用されるべきです]
      • 右心不全（RHV）[最初の選択肢としてのカテコールアミン]
    • レボシメンダン 血行力学的反応が カテコールアミン 不十分です：24時間の注入; 投与量：0.05-0.2 µg / kg / min [Ca 2+感作および後負荷の減少（SVRの減少）およびK +チャネルを介した血管拡張による心筋保護を介して心臓のイノトロピーを増加させる]
    • 注： ドーパミン 通常は表示されません。 現在、それを示すデータもありません 急性腎不全 （ANV）または急性腸間膜虚血（AMI）が予防されます。
  • エノキシモンまたは ミルリノン に対する不十分な応答がある場合は試される可能性があります カテコールアミン。 [注：カテコールアミン不応性MICS（心筋梗塞（MI）+心原性ショック（CS））では、ホスホジエステラーゼ（PDE）III阻害剤よりもレボシメンダンが好ましい]
    • 非代償性慢性 ハート 失敗またはマークされたベータ受容体遮断。
    • 右心不全（RHV）は、心拍数に直接影響を与えることなく、正に変力性（心臓の収縮力を増加させる）および血管拡張（血管を拡張する）します。

    投薬：

    • ミルリノン：持続注入：投与量：0.375-0.75 µg / kg / min。
    • エノキシモン：持続注入：投与量：1.25-7.5 µg / kg / min注意：著しい低血圧のリスクがあるため、ボーラス投与しないでください
  • 逆の失敗：侵襲的 換気 SaO2（動脈 酸素 飽和）95-98％。
  • 抗不整脈薬 治療 –最適なレート制御を備えた洞調律（正常周波数、規則的な心拍）。
  • 必要に応じて、後負荷の軽減 ナトリウム ニトロプルシド.
  • 線維素溶解（酵素作用によるフィブリン血餅の溶解）は、最初の梗塞関連の患者では6時間以内に実施する必要があります 心原性ショック.
  • の修正 電解質 (血 塩） 必要ならば。
  • 換気：酸素投与と機械的換気の寛大な適応注：急性右心不全（RHV）では、非侵襲的換気を優先する必要があります。
  • 鎮痛（痛み レリーフ）、 鎮静 （落ち着く）、抗不安薬（不安神経症の緩和）–一貫性 モニタリング と観察 鎮静 規模。
  • 血行力学的不安定性の場合に（非経口栄養の代わりに）嚥下がまだ可能である場合の経腸栄養/食物の飲用
  • ペースメーカー 治療 制御不能の場合 徐脈 (ハート 速度が遅すぎる：<60ビート/分）。
  • 頻脈の電気的除細動（> 100拍/分）; 不十分な場合は、アミオダロンから始めます
  • 難治性の心臓補助装置を備えた機械的循環サポート（機械的アクティブ循環サポートシステム（MCS）） 心原性ショック）–「さらに 治療以下のとおりです。

注：初期治療に対する適切な反応がない程度まで ボリューム およびイノトロピック/昇圧剤→拡張血行動態 モニタリング 治療管理のためのXNUMXつのパラメータ（前負荷、後負荷、収縮性（心拍出量））を決定します。 血行力学的治療の目標値：

  • 平均動脈圧（MAD;平均動脈圧、MAP）：65-75 mmHg; 低圧は適切な利尿（腎臓による尿中排泄）で耐えることができます。
  • クリアランス（CI;腎浄化の測定または 解毒 容量）：> 2.5 l / min 1 / m2または心臓出力（CPO）> 0.6 Wまたは心臓出力指数（CPI）> 0.4 W m-2
  • 利尿：≥50ml/ h
  • 乳酸塩：<2; 乳酸クリアランス：> 40％。

その他のメモ

  • 心原性ショック の兆候ではありません 低体温を選択します。 SHOCK COOL研究は、経過と予後に対する有益な効果を実証できませんでした。
  • 梗塞関連の心原性 ショック （IACS）患者では、大動脈内バルーンカウンターパルセーション（IABP）の血行力学的効果は中程度です。