結腸直腸癌（結腸癌）：外科療法

結腸癌

pT1癌の手順（現在のS3ガイドラインによる）。

内視鏡的にR0が除去されたポリープの組織学的検査でpT1癌が明らかになった場合、組織学的に癌腫のないポリープベース（R0;治癒的切除）でリスクが低い場合は、腫瘍学的切除を省略する必要があります。高リスクの状況では、病変が完全に除去された場合でも、根治的な外科的治療を行う必要があります。
低リスクのpT1癌のアブレーションが不完全な場合は、内視鏡的または局所的な外科的切除を行う必要があります。 R0の状況が達成できない場合、またはpT1の状況の存在に疑いがある場合は、腫瘍学的な外科的切除を行う必要があります。
低リスク（pT0、低悪性度（G1、G1、L2））の完全切除（R0）後に内視鏡的局所フォローアップを実施する必要があります。癌腫は半年後に実施する必要があります。完了大腸内視鏡検査 3年後に実行する必要があります。

の治療における最も重要なことコロン癌腫（結腸直腸癌）手術を受けています。次の原則を遵守する必要があります（現在のS3ガイドラインによる）。

外科的治療 of コロン癌腫には完全中結腸切除術（CME）が含まれている必要があります。中結腸にはリンパ両側鞘としての供給動脈上の節。
中部および下部XNUMX分のXNUMXの癌腫に対する完全な直腸間膜切除直腸内臓筋膜とパリエタリスの間の解剖学的構造に沿った鋭い切開による直腸上部12分のXNUMXの癌腫の部分的直腸間膜切除（全直腸間膜切除– TME）注：XNUMX以上リンパノードを削除して調べる必要があります。
適切な安全距離の維持。
通常、局所腫瘍細胞の播種を避けるために、腫瘍付着臓器の一括切除（多内臓切除）
自律神経骨盤の温存神経（下腹部神経、下および上下腹部神経叢）。

以下の形態の結腸切除術が区別されます。

半結腸切除術の権利–右の除去コロン.
左半結腸切除術–左結腸の切除。
横行結腸切除–横行結腸の除去。
S状結腸切除–S状結腸の除去。

結腸（大腸）の長さのために、腸の一部の喪失は通常、機能の障害を意味するものではありません。腫瘍部分を取り除くだけで、両端を縫合またはホチキス止めします。提供転移（娘の腫瘍）はまだ形成されていません、これが永久的な治癒をもたらす可能性は非常に高いです。

直腸がん

In 直腸がん（直腸癌）、完全な手術（直腸切除）も主要な目標です。現代の外科的方法は、ほとんどの場合、括約筋（括約筋）を保存することを可能にします。この目的のために、「TAMIS」と呼ばれる低侵襲手術が使用されます。これは、経肛門的低侵襲手術の略であり、「TME」は、全直腸間膜切除（中直腸の除去）を指します。脂肪組織を囲む直腸参照されます。地域のダクトだけでなく、地域のダクトも含まれていますリンパノード）。この手順は自律神経を惜しまない神経系性的および膀胱機能し、影響を受けた患者の生活の質の大幅な改善につながっています。今日、TMEはゴールド外科の標準治療 for 直腸がん [ガイドライン：S3ガイドライン]。腹腔鏡下TME（lapTME）は現在、開腹手術と同等であると考えられています。さらに、切除の目標は、腫瘍のない沈着縁（R0）を備えた腫瘍を完全に除去することです。、「周囲マージン」。これの前提条件は、腫瘍が括約筋に浸潤していない（成長していない）ことです。浸透が発生した場合、肛門 praeter（人工的に作成された腸の出口）またはストーマを作成する必要があります。注：括約筋温存手術を受けた患者は、症例の40〜80％で「低位前方切除症候群」（LARS）に苦しんでいます。これは、高い便の頻度、排尿の割合、排便の衝動に関連する腸機能障害を説明しています。下痢（下痢）、そして失禁 UICCステージIIまたはIIIの直腸がんの治療には、以下の標準的な治療ステップが含まれます。

放射線化学療法（RCT;例：フルオロウラシル/オキサリプラチン; 放射線治療 50.5 Gyで）–腫瘍の減少を目的質量腫瘍を外科的に切除する前。
手術*
化学療法（フルオロウラシル、ロイコボリン、およびロイコボリンの3サイクルオキサリプラチン）–体内の微小転移巣を破壊することを目的としています。

*腹腔鏡下アプローチは、現在、開腹手術の代替と見なされています。ある研究では、治療が次のステップで行われた場合、腫瘍の完全な組織病理学的反応が標準的なアプローチ（上記を参照）と比較して10％増加しました：最初に放射線化学療法（RCT）、次に化学療法そして最後に手術。中部および下部3分の4の局所進行腺癌（cTXNUMX / XNUMXおよび/またはcN +）の場合直腸、S3ガイドラインは引き続きネオアジュバント放射線化学療法（腫瘍を減らすために使用される療法）を推奨しています質量計画された手術の前に）または短期放射線治療（推奨グレードA、「エビデンスレベル」1b、合意> 75-95％）。ただし、専門家のコンセンサス（合意> 95％）として、次のように追加されました。

「以下の例外的なケースでは、UICCステージII / IIIの患者で一次切除が行われる可能性があります直腸がん：画像診断にリンパ節の関与が疑わしい、下部および中部1分の2のcT3 / 3腫瘍。 MRIで直腸周囲脂肪組織への浸潤が限られており（cT1a：<3 mm、cT1b：5-XNUMX mm）、リンパ節転移または壁外血管浸潤（EMVI-）の疑いを画像化せずに適切な中央XNUMX分のXNUMXのcTXNUMXa / b腫瘍MRI診断とTME手術の品質保証（TMEによる上記参照）。」

結腸癌と急性腹症

全症例の約20％で、結腸癌が原因で診断されています急性腹症。症例の約80％で、これは腸の通過の閉塞を伴います。これは通常緊急手術を必要とします、さもなければ腸壁は破裂するでしょう。ある研究では、緊急手術の代わりに、内視鏡による腸の通過の継続性を回復させました。ステント（「血管サポート」）患者の半数で、したがって実際の延期癌後で手術。この手順により、このグループの患者は肛門わずか45％のケースでpraeter。緊急手術の場合、69％の症例で人工腸出口が必要でした。死亡率（死亡率）は1年で両方のグループで同じでした。

ストーマの作成

一時的な逸脱ストーマ（肛門 praeter）は、直腸の根治的手術中に上流に配置する必要があります癌 TME（全直腸間膜切除）および深部吻合を伴う。
逸脱ストーマコロストーマ（結腸の人工腸出口）および回腸瘻（人工腸出口）として小腸）は同等です。

隔離された肝臓転移（肝臓の娘腫瘍）も外科的に切除する必要があります–可能であれば。肝臓転移患者が適切に選択されている場合、3段階アプローチと比較して長期生存に影響を与える可能性は低いです（現在のSXNUMXガイドライン）。その他の参考資料

適切な選択と外科医の専門知識により、腹腔鏡手術は開腹手術と同じ腫瘍学的転帰をもたらします[1、2、3]。低侵襲手術の場合、入院中の全体的な死亡率は開腹手術よりも有意に優れていました（1.8％対4.7％）。滞在期間は通常、低侵襲手術後の方が短かった（開腹手術後の10〜15日に対して15〜19日）。
直腸腺癌のR1切除（肉眼的には腫瘍を切除したが、組織病理学では切除縁に小さな腫瘍成分が検出される）後、問題は腫瘍の局所再発（局所再発）ではなく、遠隔転移（娘腫瘍; 肺転移77％、肝臓転移32％）。
経口抗生物質療法と組み合わせた術前の機械的腸洗浄は、いずれの予防策もなしの手順と比較して、手術後30日で創傷感染率が有意に低かった（3.2％対9.0％）。吻合不全（腸端接続の破裂または漏出）も有意に少ない頻度で発生しました（2.8％対5.7％）。
オランダでの人口ベースの研究の結果は、ステージIVの結腸直腸癌の患者は、最初の介入として一次切除を行った場合よりも長生きするように見えることを示唆しています。全身療法：全身療法群のわずか24％と比較して、一次切除（外科的切除）群では14％。初期治療としての手術後の生存期間中央値は、比較群で17.2か月（95〜16.3か月の18.1％信頼区間）および11.5か月（95〜11.0か月の12.0％信頼区間）でした…。
注意深い経過観察は、ネオアジュバント放射線化学療法（RCTX）への臨床的に完全な寛解に反応する転移のない直腸癌患者において、腫瘍死の追加の原因となる2〜3％のリスクを示した。したがって、これは適切な治療戦略であるように思われます。これは100人の患者を対象とした前向きコホート研究でした（さらなる研究が待たれています）。