癌の進行期やその他の重篤な疾患を患っている患者は、激しい痛みに悩まされることが多く、冷やしたり温めたりするなどの単純な対策ではもはや効果がありません。 その場合、効果的な鎮痛剤（鎮痛剤）の使用が必要になります。 世界保健機関（WHO）は、医師が患者のニーズに応じて最適に治療できるよう、この薬物ベースの疼痛治療に関する段階的な計画を策定しました。
痛みの治療法：WHOのDNAルール
WHOの専門家は、薬物ベースの疼痛治療に関して、いわゆるDNAルールを推奨しています。
- D = 経口投与: 可能な限り経口鎮痛剤を優先する必要があります (たとえば、注射が必要な鎮痛剤よりも)。 経口投与が不可能な場合は、肛門（直腸）、皮下（皮下）、または静脈への注入（静脈内）を介した投与を検討する必要があります。
- N = XNUMX時以降: 鎮痛薬は、作用の持続時間に応じて一定の間隔で投与する必要があります。常に、前回の投与の効果が終了したときに投与します。
- A = 鎮痛薬処方: 鎮痛薬を処方するときは、いわゆる WHO 段階別処方計画を考慮する必要があります。
WHOの段階的な疼痛治療計画
レベル1の鎮痛剤
最初のレベルは単純な鎮痛剤、いわゆる非オピオイド鎮痛剤、つまり非モルヒネ様鎮痛剤を提供します。 WHO レベル 2 および 3 のオピオイドとは対照的に、非オピオイド鎮痛薬には麻薬（麻酔）効果がなく、患者の知覚能力も損なわれません。 また、依存症のリスクもありません。 したがって、これらの鎮痛剤の中には処方箋なしで入手できるものもあります。
非オピオイド鎮痛剤の例には、パラセタモール、メタミゾール、およびアセチルサリチル酸 (ASA)、ジクロフェナク、イブプロフェンなどのいわゆる NSAID (非ステロイド性抗炎症薬) があります。 それらには、さまざまな程度の鎮痛（痛みを和らげる）、解熱（熱を下げる）、および抗炎症（消炎）効果があります。
しかし、ドイツ疼痛医学会の現在の診療ガイドラインによれば、パラセタモールとアセチルサリチル酸は腫瘍痛への使用には適していません。
非オピオイド鎮痛薬を投与するときは、いわゆるシーリング効果を考慮する必要があります。一定の用量を超えると、鎮痛効果はそれ以上増加できません。最大でも、用量がさらに増加すると副作用のリスクが増加します。
レベル2の鎮痛剤
WHO によると、第 XNUMX レベルの疼痛治療には、トラマドール、チリジン、コデインなどの弱から中程度の強オピオイド鎮痛剤が使用されます。 オピオイドは優れた鎮痛剤ですが、麻薬作用があるため、知覚を損ねたり、依存性を持ったりする可能性があります。 効果の弱いオピオイドの他の副作用としては、便秘、吐き気、嘔吐、めまい、倦怠感などがあります。
ドイツ疼痛医学会によると、トラマドールとチリジンは、レベルIIIの製剤に切り替える前に、数日間または数週間の短期間でのみ投与する必要があります。
弱オピオイドと第 XNUMX レベルの鎮痛剤の組み合わせは、オピオイドとは異なる作用機序を持つため有用です。 これにより、全体的な鎮痛効果が大幅に向上します。
第 XNUMX レベルの鎮痛剤と同様に、弱いオピオイドでも天井効果が発生する可能性があります。
レベル3の鎮痛剤
必要に応じて、強力なオピオイドを第 XNUMX レベルの鎮痛剤と一緒に投与することもできます。 ただし、それらを相互に組み合わせたり（モルヒネとフェンタニルなど）、または弱い第 XNUMX レベルのオピオイドと組み合わせたりするべきではありません。
ほぼすべての強力なオピオイドは、副作用として持続的な便秘を引き起こします。 吐き気や嘔吐もよく見られます。 その他の副作用としては、呼吸抑制、鎮静、かゆみ、発汗、口渇、尿閉、不随意の筋肉のけいれんなどがあります。 ほとんどの副作用は、治療の開始時と用量が増加したときに発生します。
鎮痛補助薬と補助剤
WHO の疼痛治療のすべての段階で、鎮痛剤に加えて、いわゆる鎮痛補助薬および/または補助剤を投与することができます。
共鎮痛薬は、主に鎮痛剤とはみなされていない活性物質ですが、それでも特定の形態の痛みには優れた鎮痛効果があります。 たとえば、けいれん性の痛みや疝痛の痛みに対しては、鎮痙薬（抗けいれん薬）が投与されます。 三環系抗うつ薬は、不快感や灼熱感を伴う神経損傷によって引き起こされる痛み (神経障害性疼痛) に効果があります。
効果的な鎮痛剤
オピオイドは緩和ケアにおいて最も効果的な鎮痛剤です。 しかし、これらの非常に強力な有効成分を使用した疼痛治療にはリスクが伴います。オピオイドには、心理的というよりも身体的（肉体的）な中毒性がある可能性があります。 強力なオピオイド、つまり WHO レベル 3 の鎮痛剤には特に依存のリスクがあり、そのため麻薬法 (ドイツ、スイス) および麻薬法 (オーストリア) の対象となっており、その処方と調剤は非常に厳しく規制されています。
対照的に、効果の弱い WHO レベル 2 のオピオイド（少なくとも一定の用量まで）は、チリジンは別として、通常の処方箋で処方することができます。乱用の可能性が高いため、急速に放出されるチリジンを含む薬剤は使用されません。有効成分（主に滴剤および溶液）は、麻薬法または麻薬法の対象となります。
緩和的鎮静
緩和医療における鎮静とは、薬を使用して患者の意識レベルを低下させることです（極端な場合、意識レベルが低下する場合もあります）。 これはオピオイドによる鎮痛の副作用である場合もあれば、人生の最終段階での患者の耐え難い痛み、不安、その他のストレスを可能な限り回避するために意図的に誘発される場合もあります。 XNUMX 番目のケースでは、医師はこれを「緩和的鎮静」と呼びます。 以前は、鎮静によって患者の命が短くなることが懸念されたため、「終末期鎮静」という用語も使用されていました。 しかし、研究が現在示しているように、これは事実ではありません。
可能であれば、緩和的鎮静は患者の同意がある場合にのみ、また他の方法で症状を軽減できない場合にのみ使用する必要があります。
鎮静には、ベンゾジアゼピン系薬剤（ミダゾラムなど）、神経弛緩薬（レボメプロマジンなど）、麻薬系薬剤（プロポフォールなどの麻酔薬）など、さまざまなグループの薬剤を使用できます。 緩和的鎮静は、連続的または断続的、つまり中断を伴うものにすることができます。 後者は、患者がその間に覚醒期間を経験し、コミュニケーションが可能になるという利点があるため、好ましい。
緩和ケア: 慎重に評価された疼痛治療
これは、特にオピオイドによる依存のリスク (およびその他の重篤な副作用のリスク) にも当てはまります。 緩和医療の目標は、重篤な病気の人々が人生の最終段階をできる限り快適に過ごせるようにすることです。 場合によっては、患者およびその親族と相談して、オピオイドによる疼痛治療がこの目標を達成する唯一の方法となることがあります。
