視神経脊髄炎 (NMO): 症状、治療、予後

簡単な概要

視神経脊髄炎（NMO）とは何ですか? 中枢神経系、特に視神経、脊髄、脳幹に主に一時的な炎症を起こす稀な疾患です。今日、医学では視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSD）について語られており、密接に関連した臨床像を指します。
症状：視神経の炎症、視力低下、さらには失明。感覚障害、痛み、筋力低下、麻痺、さらには対麻痺を伴う脊髄の炎症。他に考えられる症状としては、持続的なしゃっくり、吐き気、嘔吐などが挙げられます。
診断：病歴、MRI画像検査、血液および脳脊髄液検査、抗体検査、必要に応じて他の病気（多発性硬化症など）を除外するためのさらなる検査。
治療: コルチゾンおよび/または「血液洗浄」による再発療法。さらなる再発を防ぐための長期療法（例、エクリズマブやリツキシマブなどの人工的に生成された抗体、またはアザチオプリンなどの免疫抑制剤を使用）。症状の治療。
予後と平均余命: 重度の再発が繰り返され、通常、患者は完全には回復しません。これはすぐに永久的な障害につながる可能性があります。未治療の場合、患者の最大 30% が最初の XNUMX 年以内に死亡します。

視神経脊髄炎（NMO）とは何ですか?

古くから知られている NMO に加えて、他の形態または非常によく似た疾患が多数存在します。現在、医師たちはこれらを視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSD）という用語で要約しています。

いずれの場合も、これらは中枢神経系における自己免疫介在性の炎症であり、ほとんどが再発します。視神経、脊髄、脳幹が特に影響を受けます。そこの炎症は神経症状を引き起こし、しばしば重度の身体障害につながります。

NMOSD と MS の類似点と相違点について詳しくは、こちらをご覧ください。

NMOSDに苦しんでいるのは誰ですか?

視神経脊髄炎スペクトラム障害のある人は、他の自己免疫疾患も患っていることがよくあります。これらには、例えば、自己免疫性甲状腺炎、シェーグレン症候群、重症筋無力症に関連する脳疾患が含まれます。

予後と平均余命

視神経脊髄炎スペクトル障害は慢性疾患であり、まだ治療可能ではありません。一般に、病気のどの段階においてもできるだけ早く治療を開始することが重要です。一方で、これにより、頻繁に起こる重度の再発への対処が容易になります。一方で、さらなる再発のリスクは軽減できます。

NMOSD は平均余命にも影響を与える可能性があります。NMOSD が未診断または未治療のままの場合、罹患者の最大 30% が、発症から最初の XNUMX 年以内に呼吸不全（脊髄炎症の結果）で死亡します。

視神経脊髄炎 (NMO): 症状

視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSD）は、視覚障害、筋力低下、麻痺、皮膚の感覚障害、失禁、しゃっくり、吐き気や嘔吐などの症状を引き起こす可能性があります。

正確な症状は、中枢神経系のどの領域が炎症を起こしているかによって異なります。

脊髄炎症（脊髄炎）：感覚障害、筋力低下、対麻痺に至るまでの麻痺は、脊髄の NMOSD の結果です。患者にはしばしば、激痛（神経痛）があり、排尿や排便を我慢できなくなることもあります。

後野症候群: 視神経脊髄炎スペクトラム疾患では、脳の一部にも炎症が起こることがあります。たとえば、脳幹後部の後野領域などです。これは、原因不明のしゃっくりや吐き気、嘔吐のエピソードに反映されます。

間脳症候群：突然の睡眠発作（ナルコレプシー）、体温調節障害および/または下垂体の機能低下として現れます。

大脳症候群: 一部の NMOSD 患者では、大脳半球の神経組織が炎症を起こします。これは、不完全な麻痺（不全麻痺）、言語障害、頭痛、てんかん発作として現れることがあります。

ほとんどが再発寛解コース

上述の視神経脊髄炎スペクトル障害の症状は多かれ少なかれ重篤になる可能性があり、通常はエピソードで発生します。 XNUMX 回目の再発は、最初の再発から平均 XNUMX ～ XNUMX か月後に発生します。ただし、時間間隔は年単位にすることもできます。

NMOSD の再発は、多発性硬化症の再発よりもはるかに進行性です。最初の再発後でも、影響を受けた人は永続的な重度の障害（失明、麻痺など）に苦しむ可能性があります。

NMOSD 患者が最初の再発後に再発しないことはまれです。次に医師は、単相性視神経脊髄炎スペクトラム疾患について話します。

病気が再発せずに悪化し続ける場合、NMOSD は除外されます。このような経過は多発性硬化症で知られていますが、せいぜい NMOSD の単独の症例に過ぎません。

視神経脊髄炎: 原因

視神経脊髄炎スペクトラム疾患の場合、これらはアクアポリン-4 (AQP-4) に対する免疫グロブリン G タイプの抗体です。これは、主に視神経と脊髄だけでなく、脳幹やその他の領域の特定の細胞の膜内で水路として機能するタンパク質です。

その結果、炎症は影響を受けた細胞の周囲に広がります。神経線維の保護鞘 (ミエリン鞘) が破壊され (脱髄)、神経突起 (軸索) が直接損傷します。

AQP-4 に対する抗体はほとんどの患者で検出できますが、すべての患者で検出できるわけではありません。特定の基準が満たされている場合でも、医師は NMOSD を診断できます (下記を参照)。

視神経脊髄炎：検査と診断

神経損傷を示す症状がある場合は、神経系疾患の専門医に相談するのが適切です。まず正確な症状と過去の病歴（既往歴）について尋ねます。

イメージング

MRI (磁気共鳴画像法または磁気共鳴画像法) を使用して、医師は脳 (視神経を含む) と脊髄の画像を撮影します。通常、患者には造影剤も投与されます。これにより、医師は病理学的変化（たとえば、炎症を示す可能性のある造影剤により明るく見えるスポット）をより適切に認識できるようになります。

NMOSD 関連の炎症の場合、脊髄の患部は XNUMX つ以上の椎体分節にわたって縦方向に広がる可能性があります (椎体/骨は脊髄を取り囲んでいるため、脊髄損傷の一種の定規として機能します)。）。次に医師は「縦方向の広範な横断性脊髄炎」について話します（これについては、記事「横断性脊髄炎」を参照してください）。

血液および脳脊髄液の検査

NMOSD エピソード中の脳脊髄液の検査 (CSF 診断) では、多くの場合、細胞数の増加が示されます。ただし、このような多血症には他の多くの原因が考えられます。

NMOSD では、特定のタンパク質パターン (いわゆるオリゴクローナルバンド) が脳脊髄液でまれに、または一時的にしか検出されません。たとえば、そのようなタンパク質パターンがほぼ常に存在する多発性硬化症とは対照的です。オリゴクローナルバンドは、中枢神経系の他の慢性炎症性疾患でも珍しいことではありません。

抗体検査

アクアポリン 4 抗体は、非常に多くの NMOSD 患者 (約 80%) に見られます。ただし、AQP-4 抗体を持たないにもかかわらず視神経脊髄炎スペクトラム障害を患っている人もいます。

AQP-4 抗体の最初の検査が陰性であり、医師は依然として NMOSD を疑う場合、通常は検査を繰り返します。次に、AQP-4 抗体は、別の研究室で、および/または異なる検査手順で、および/または異なる時期に検索されます。

NMOSD の解明の一環として、医師は常に血液中の抗核抗体 (ANA) を測定します。これらの自己抗体は、結合組織の自己免疫疾患 (膠原病) など、さまざまな自己免疫疾患で発生します。一方で、それらは NMOSD の代替診断 (鑑別診断) の可能性があります。一方で、コラゲノースとAQP-4抗体による視神経脊髄炎スペクトラム障害の間には、検査化学と症状の点で重複する可能性もあります。

個々のケースでは、特に鑑別診断を除外するために、さらなる検査が必要になる場合があります。これらには、たとえば、さらなる血液検査や画像検査（X 線など）が含まれる場合があります。

NMOSDの診断基準

AQP-4抗体を含むNMOSD

以下の基準がすべて満たされる場合、医師は AQP-4 抗体による視神経脊髄炎スペクトラム疾患について話します。

1. XNUMX つの典型的な疾患症状 (「中核症状」) のうち少なくとも XNUMX つが存在する。これらは：

視神経炎（視神経の炎症）
脊髄の急性炎症（急性脊髄炎）
急性領域後症候群（他に説明のないしゃっくりや吐き気、嘔吐）
急性脳幹症候群
症候性ナルコレプシーまたはMRIで検出可能な間脳のNMOSD典型的な病変を伴う急性間脳症候群
MRIで検出可能なNMOSDに典型的な脳病変を伴う症候性脳症候群

2. AQP-4 抗体は血清中に存在します。

AQP-4 抗体を持たない、または抗体の状態が不明な NMOSD

AQP-4 抗体が存在しない場合、または抗体の状態が不明な場合でも、以下の基準が満たされていれば、医師は NMOSD を診断できます。

1. 血液中に AQP-4 抗体が検出されないか、抗体の状態が不明です。

2. 他の病気が原因である可能性はない（鑑別診断は除く）

3. XNUMX 回以上の再発の結果、XNUMX つの中核症状のうち少なくとも XNUMX つが存在しており、以下の XNUMX つの要件をすべて満たす必要があります。

中核症状の少なくとも XNUMX つは、少なくとも XNUMX つの椎体セグメントにわたる視神経炎または脊髄炎症 (広範な脊髄炎)、あるいは後領域症候群です。
特定の追加の MRI 基準を満たさなければなりません (例: 患者に原因不明のしゃっくりや吐き気、嘔吐がある場合、後遺障害領域の損傷の証拠)。

視神経脊髄炎: 治療

視神経脊髄炎スペクトラム障害では、再発療法と長期療法の両方があります。さらに、医師は必要に応じて、痛みや膀胱または腸の機能不全などの NMOSD 症状を治療します。

再発療法

NMOSD の再発治療は多発性硬化症の治療に基づいています。NMOSD 患者は、疾患の再発発症後できるだけ早くグルココルチコイド (「コルチゾン」) および/またはアフェレーシス (血液洗浄) を受けます。

アフェレーシス (血漿分離) では、抗体が数サイクルで患者の血液から除去されます。これには XNUMX つの方法 (血漿交換と免疫吸着) が利用可能であり、それらの有効性は同等です。

NMOSD 患者の血液洗浄は、血液中に自己抗体があるかどうかには関係ありません。これは次のように役立ちます。

神経症状が十分に改善されない場合、または悪化した場合には、コルチゾン療法後の二次療法。場合によっては、医師がコルチゾン療法の継続中にアフェレーシスを開始することもあります。
患者が以前の再発でアフェレーシスによく反応した場合、またはNMOSDが脊髄炎症（脊髄炎）の形で現れた場合の第一選択治療。

長期治療

正確な免疫療法は個々の患者によって異なります。場合によっては、患者の血液中に AQP4 抗体が検出されるかどうかが決定的な要因となります。医師は病気の活動性や患者の年齢などの他の要因も考慮します。

原則として、NMOSD の長期治療には、特に以下の活性物質が考慮されます。

エクリズマブ：これは、NMOSDの神経系に最終的にダメージを与える防御機構である補体系を阻害する人工的に生成された抗体です。エクリズマブは点滴として投与されます。副作用には、頭痛や上気道感染症が含まれることがよくあります。最も重要なリスクは重篤な感染症の発生です。

トシリズマブ: メッセンジャー物質インターロイキン 6 の結合部位をブロックする人工的に生成された抗体。これは、NMOSD の炎症反応を媒介し、B リンパ球が確実に形質細胞に成熟し、その後 (自己) 抗体を放出します。活性物質は通常、点滴として投与されますが、場合によっては皮下注射としても投与されます。考えられる副作用には、感染症の増加や血中脂質レベルの上昇などが含まれます。

イネビリズマブ: これも人工的に作られた抗体です。リツキシマブと同様に、B リンパ球に結合しますが、異なる表面タンパク質 (CD19) に結合します。効果は同じで、他の免疫細胞が問題の B 細胞を破壊します。医師はイネビリズマブを点滴として投与します。最も一般的な副作用には、感染症（尿路感染症など）、関節痛や背中の痛み、注入関連反応（頭痛、吐き気、眠気、息切れ、発熱、発疹など）が含まれます。

アザチオプリン: この活性物質は免疫抑制剤です。つまり、免疫反応を抑制することができます。その作用機序、使用法、起こり得る副作用について詳しくは、こちらをご覧ください。

言及された活性物質のうち、これまで欧州連合ではエクリズマブ、サトラリズマブ、イネビリズマブのみが NMOSD の治療に承認されており、スイスではエクリズマブとサトラリズマブのみが承認されています。医師は、NMOSD 患者に未承認の有効成分を「適応外」で使用します。

免疫療法の効果が完全に現れるまでに最大で数か月かかる場合があります（使用する有効成分によって異なります）。このため、患者には再発を防ぐために初期段階でコルチゾン錠も投与されます。彼らは錠剤をXNUMX～XNUMXか月間、用量を減らしながら服用します。

別の治療オプションは、特に特定の場合には、静脈内免疫グロブリン (IVIG) として知られる高用量の抗体の注入です。医師は、たとえば重度の感染症が免疫抑制治療の障害となる場合に投与します。子供を含む影響を受ける人々は通常、月に一度 IVIG を受けます。免疫グロブリンは、免疫反応にプラスの影響を与えることを目的としています。