急性 ストローク 患者は最寄りの脳卒中ユニットに運ばれ、薬物の注入で迅速に治療されます アルテプラーゼ (rt-PA) 示された場合。 原則として、溶解（薬物 治療 溶解するために使用されました 血 血栓）は、機械的血栓回収術（バルーンカテーテルによる塞栓または血栓の除去）と組み合わせる必要があります。 血栓切除が選択肢になるかどうかは、ケースバイケースで決定されます。 必要に応じて、患者は救急車で別の病院に運ばれます。 これは「ドリップ アンド シップ」または「ブリッジング コンセプト」と呼ばれます。 ストローク ユニット、どこで溶解 治療 開始します（「点滴」）。 機械的血栓除去が選択できる場合、患者は救急車で血栓除去が可能な病院に運ばれます (「船」)。 急性虚血性発作における時間枠の重要性は、「時間は 脳つまり、血管の迅速な再開は予後にとって重要です。 この点に関して、重要なプロセス基準を体系的に記録し、遵守する必要があります。
- 到着から溶解までの時間 治療 <60分
- クリニック到着から鼠径部穿刺までの時間 < 90分
- 鼠径部穿刺から血栓摘出までの時間 < 30 分
- 再灌流率（回復 血 TICI (脳梗塞における血栓溶解) による血栓切除後の 2b/3 > 75%。
ガイドラインの推奨事項：
- 「機械的血栓回収術 (血栓の除去) 血 血管）は急性の治療に推奨されます ストローク 臨床的に関連する神経障害および大きな動脈血管を有する患者 閉塞 前方に 循環 最長6時間（鼠径部の時間） 穿刺) 発症後。 禁忌がない場合、患者は 4.5 時間の時間枠内に rtPA による全身治療も行う必要があります (新しい推奨事項)。この推奨事項は、米国のメタアナリシスなどによって確認されています。
- 一部の患者では、発症後 6 時間経過しても機械的血栓回収術が有効な場合があります。 高リスク組織の患者を特定するには、高度な画像診断パラメータ（例、ミスマッチ画像、側副画像）を使用する必要があります（新しい推奨事項）。
- 機械的血栓除去術は、静脈血栓溶解 (血栓 (「血液プラグ」) の溶解) の開始を遅らせてはなりません。 薬物)、および静脈血栓溶解は、機械的血栓除去を遅らせるべきではありません。 特に、血栓摘出術の前に rtPA 効果の可能性を待つことはお勧めできません (新しい推奨事項)。
- 血栓切除の可能性がある候補者は、迅速に適応症を確立するために、非侵襲的血管診断 (CTA、MRA) を遅滞なく受ける必要があります (新しい推奨事項)。
- 適応が確定したら、できるだけ早く機械的血栓回収術を実施する必要があります。 病院到着から股間までの時間 穿刺 (ドアから鼠径部までの時間) は 90 分以内で、鼠径部の穿刺から血栓切除の開始までの時間は 30 分以内である必要があります (新しい推奨事項)。
- 機械的血栓除去は再灌流 TICI 2b/3 を達成する必要があり、患者の総数に対して少なくとも 75% の TICI 2b/3 の率が必要です (新しい推奨事項)。
- 急性の近位頭蓋内血管の場合 閉塞 機械的血栓除去の可能性がない病院で診断された場合は、「ブリッジングコンセプト」を使用する必要があります。 rtPA による静脈内血栓溶解療法の開始後は、血管内治療オプションを備えたセンターにすぐに転送する必要があります (変更された推奨事項)。 臨床的悪化または長期転移後の補足画像は、神経放射線科医の裁量に任されています (新しい推奨事項)。
- ステント 機械的血栓除去にはレトリーバーを使用する必要があります (新しい推奨事項)。 血管の迅速で完全かつ安全な再開通が達成できる場合は、神経放射線科医の裁量で他の血栓摘出システムを使用することができます (新しい推奨事項)。
- 静脈内血栓溶解療法が禁忌である場合、以下の患者に対する一次治療として機械的血栓回収術が推奨されます。 閉塞 近位脳底動脈の 動脈 （新しい推奨事項）。
- 急性脳底動脈の患者 動脈 閉塞は、機械的血栓摘出術で治療する必要があり、禁忌がない場合は静脈血栓溶解療法を併用する必要があります (変更された推奨事項)。
- 時間枠の明確な上限を与えることはできません。 おそらく前側の閉塞よりも長い 循環. または、ランダム化試験への参加も可能です。 注: アメリカ人 ハート 協会は、2018 つの血栓切除試験 (DAWN 試験および DEFUSE-2 試験) の結果が判明した後、3 年 6 月に脳卒中治療に関する推奨事項を迅速に更新しました。 症状発現後 16 ～ XNUMX 時間以内に血栓切除が推奨されるようになりました。
- の選択 鎮静 個々の状況によって異なります。 選択した方法に関係なく、血栓除去の時間遅れを避けるためにあらゆる努力をする必要があります (新しい推奨事項)。
- 重大な梗塞の放射線学的徴候 (例、ASPECTS <5) のある患者は、それを行う他の理由 (まだ関連する救済可能な追加の証拠など) がある場合、原則として機械的血栓除去から除外されるべきではありません。 脳 灌流イメージング上の組織）（新しい推奨事項）。
- 高齢だけが機械的血栓回収をやめる理由にはなりません (新しい推奨事項)。
- 機械的血栓回収術は、適切な経験を持つセンターに予約されている複雑な介入手順です。 これは、その訓練を受けた介入者のみが実行する必要があります (たとえば、DGNR 認定モジュール E) (新しい推奨事項)。
- 血栓除去を行う施設は、品質保証のためにパフォーマンス数値 (例えば、ドアから画像撮影までの時間、ドアから鼠径部までの時間、再疎通率など) を前向きに記録する必要があります (新しい推奨事項)。
脳卒中後の手術対策
- NOAK 療法中に脳卒中を経験した患者では、適応があり、可能な場合は血管内血栓摘出術を優先的に使用する必要があります。 動脈, 椎骨動脈、脳底動脈、または後大脳動脈。
- 血管内治療は、周縁部が著明な場合にのみ有効です。 半影を拡大するには (ラテン語: 半影; 脳梗塞では、中心に隣接する領域が半影です。 壊死 ゾーンとまだ実行可能なセルを含む): 適切な患者の選択は、灌流と拡散イメージングによって決定できます。 不可逆的に損傷した組織を含む梗塞コアは、拡散強調 MRI (DWI) によっておおよそ視覚化できます。 虚血の影響を受ける灌流が不十分な領域は、灌流加重 MRI (PWI) によって示されます。 ペナンブラのサイズは、PWI と DWI (= 救済可能な組織) の違い (不一致) によって表されます。 差が非常に大きい場合、予後は良好です。つまり、大きな損傷を避けるチャンスはまだあります。
- MR CLEAN 試験は、標準的な血栓溶解療法 (アルテプラーゼ) 血栓除去と組み合わせて、標準治療単独の場合よりも良好な臨床経過 (経過不良の集団で 10% の絶対減少) が発生します。 MR CLEAN 試験からのレトロスペクティブ データは、血栓除去術を受けた脳卒中患者 麻酔 の下で治療されたものよりも優れた臨床結果を示しました 全身麻酔.
- 大脳動脈の前部に血栓があり、発症から8時間以内に治療できた患者の研究では、 ステント-レトリーバー血栓除去は、脳卒中後の障害の重症度を軽減し、機能的自立の率を高めました。
- 高齢患者もこの治療法から恩恵を受けます。 結論: 治療までの時間は年齢よりも重要です!彼らのガイドラインの 2013 年の更新では、アメリカ人は ハート 協会 (AHA) およびアメリカ脳卒中協会 (ASA) は、近位 M1 または内部の虚血性脳卒中患者に機械的血栓除去を推奨しています。 頚動脈 そのような治療が症状の発症から XNUMX 時間以内に可能であれば、閉塞。
- 多施設共同研究では、梗塞コアの周囲に顕著な半影がある場合、患者は虚血性発作の発症後 24 時間まで血栓切除の恩恵を受けることが示されました。 24 時間での再疎通の達成率が大幅に高く、77% 対 39、梗塞 ボリューム 増加しなくなりました。 したがって、患者のほぼ半数が XNUMX か月で機能的に独立していた.
機械的血栓除去 (mTE) 後に起こりうる合併症: 以下を参照してください。
- 血栓摘出術 (血栓 (血栓) の除去): 吸引血栓摘出術 (吸引 (吸引) による血栓の除去) 対 ステント回収 (380 人の患者のランダム化試験):
- 吸引血栓除去により、脳血管がわずかにクリアされやすくなりましたが、ステントレトリーバーとの差は有意ではありませんでした
- 24 時間での NIHS スコアと XNUMX か月での機能的アウトカムは、統計的に確実な違いを示しませんでした
- 急性虚血の発症から 6 時間以内の動脈内治療（閉塞へのカテーテル挿入および血栓溶解剤の放出、機械的血栓摘出術、またはその両方） 脳卒中の症状 この方法で治療された患者は、従来の治療法 (血栓溶解療法 アルテプラーゼ).
- 血栓摘出術単独と静脈溶解と血栓摘出術の比較:
- 死亡率 (死亡率) は、血栓切除のみの場合 (25%) よりも有意に低かった (36%)。 担保と再灌流の程度の違いを考慮した場合、違いは消えました
- 良好な機能的転帰 (mRS スコアが 2 点以下) は、3 か月の時点で血栓摘出術単独で 34%、併用療法で 40% 達成されました。 差は統計的に有意ではありませんでした
制限: 遡及データ。 大規模な対照試験が必要です。
- 脳梗塞が重症であればあるほど有望 血栓摘出術: 重症および中等症の脳卒中患者では血栓摘出術を第一選択手技と評価すべきである. ; 死亡率/脳卒中率については p=0.001)。
- 脳の 質量 場合によっては、出血を外科的に止めなければなりません。 これには、クリップで動脈瘤 (血管壁の拡張) を閉じることが含まれることがよくあります。 頭蓋内圧が上昇すると、ドレナージ システムを埋め込むなどの手術が必要になる場合もあります。
- 重度のメディア梗塞では、緩和開頭術（骨の開口部） 頭蓋骨 および硬膜/最外郭の拡張 髄膜) 圧力を緩和するために、必要に応じて、体内の生命を脅かす圧力を下げるために行うことができます。 頭蓋骨. 多施設 DESTINY II 研究では、この処置により、60 歳以上の患者の致死率 (死亡率) が 73% から 33% に減少することが示されています。
結論: 追加の機械的血栓除去は、大きな脳血管動脈の閉塞に対して、静脈溶解単独よりも優れています。 通知：
機械的血栓除去 (mTE) 後に起こりうる合併症:
- 血管痙攣（血管の痙攣性収縮; 20-25％）; 臨床的に重要ではなく、特定の治療を必要とすることはめったにありません
- 塞栓 (5-9%)
- 症候性出血 (2-6%); 薬物療法後よりも一般的ではありません（最大8％）。
- 血管損傷 (1-5%)
- 限局性くも膜下造影または出血は、全症例の最大 24% で発生します。 これらは通常良性（良性）です
その他のメモ
- 頭蓋内ステントは、再発性脳卒中および早期死亡のリスクを大幅に高めます。
予防手術
- 予防、つまり脳卒中の予防、狭窄（狭窄）の予防 頚動脈 (A. carotis) は、頸動脈内膜剥離術 (CEA) と呼ばれる処置によって外科的に治療することができます。 その過程で、動脈硬化のプラークが除去されます。
持続性卵円孔開存 (PFO) の脳卒中後の状態
卵円孔孔（ラテン語：「卵円孔 ハート「) は心房中隔 (右心房と左心房の間にある薄い壁) の開口部で、血液が右 (肺循環）胎児（出生前）循環の左（全身循環）へ。 卵円孔は、動脈管 (大動脈と肺動脈幹の間の血管接続) とともに、 肺循環. 卵円孔は通常、生後数日または数週間のうちに、出生後に閉じます。 閉鎖が起こらない場合、それは持続性卵円孔開存 (PFO) と呼ばれます。 全人口の約 25% が PFO を持っています。 ガイドラインが通常推奨している アセチルサリチル酸 (ASA) PFO 患者の二次予防。 代わりに、開いた孔（「傘」と呼ばれる）を閉じるためにカテーテルによって挿入された閉塞システムの配置が議論されています。 これに関する研究はまだ説得力がありません。
- PC 研究では、アンブレラを使用したカテーテル介入による PFO 閉鎖は、抗血小板薬 (抗血小板) または抗凝固薬による薬物療法よりも優れていませんでした。 集団は、原因不明の虚血性脳卒中、TIA、または末梢神経障害の後に PFO を発症した 414 歳未満の 60 人の患者で構成されました。 塞栓症.
- RESPECT 試験には、980 歳未満の 60 人の患者が参加し、全員が原因不明の脳卒中と PFO を患っていました。 半分は予防薬を受け（75% は抗血小板薬、25% は抗凝固剤）、残りは PFO 閉鎖を受けた。 主要エンドポイントは、脳卒中の再発 (新しい脳卒中) でした。 これは、薬物療法を受けている 16 人の患者で発生しましたが、PFO 閉鎖の患者は 16 人だけでした。 PFO 閉塞のグループの XNUMX 人の患者は、傘をまったく受け取りませんでした。 治療群を考慮した場合 (治療群としての分析)、XNUMX 回と XNUMX 回の脳卒中の違いは、イベント数が少ないにもかかわらず、統計的に有意でした。
- 60 つのメタ分析 (REDUCE、CLOSE、RESPECT の長期追跡調査) は、「潜在性」脳卒中における卵円孔開存の閉鎖を再考する必要があることを示唆しています。 .
結論：
- 現在のデータに基づいて、潜在性脳卒中/TIA後の経皮的PFO閉鎖が推奨されます。
- PFO および原因不明の脳卒中の患者では、介入療法は薬物療法単独よりも優れています。
- 現在の S2e ガイドライン: 原因不明の脳卒中と卵円孔開存は、「16 歳から 60 歳までの潜在性虚血性脳卒中の患者には (神経学的および心臓学的評価後)、中等度または著明な右の卵円孔開存と、 -左シャント。」 [勧告 A のグレードと証拠のレベル I]
脳卒中後の選択的手術
- 脳卒中後 9 か月以内の選択的な心臓以外の手術は、深刻な心血管イベントのリスクを高めます。 脳卒中が 9 か月以上前に発生した場合、そのリスクは脳卒中のないグループよりも高くありません。 選択的手術は、それほど緊急ではない手術（選択的手術）であり、ほぼ自由にタイミングを選ぶことができます。
