頭蓋外頸動脈狭窄症：外科療法

無症候性頸動脈狭窄症

外科的 治療 （CEA：下記参照）無症候性頸動脈狭窄> 60％、塞栓リスクが高い、平均余命が5年を超え、周術期の患者に適応 ストローク/死亡率が3％未満の場合、効果が証明されています[2017ESCガイドライン]。 現在のESCガイドラインによると、無症候性頸動脈狭窄症（2011〜60％の狭窄症）の患者の血行再建術の推奨事項に関して、以前の99年のガイドラインと比較してより多くの抑制がありました。 動脈内膜切除術または ステント 着床（下記参照）は、リスクが高い患者にのみ考慮されるべきです ストローク 客体化することができます（IIa推奨）。 60〜99％の無症候性頸動脈狭窄症の存在下では、手術のリスクが高く、頸動脈関連のリスクの増加に関連するXNUMXつ以上の臨床所見または画像所見がない限り、CEA（以下を参照）を検討する必要があります。 ストローク フォローアップ中[S3ガイドライン]。 無症候性頸動脈狭窄症における脳卒中のリスク増加に関連する要因（[2017 ESCガイドライン]から変更）：

臨床症状* 反対側の一過性脳虚血発作（TIA）または脳卒中（脳卒中）
脳の断面イメージング 同側（「同じ側」）の無症候性梗塞
超音波検査（超音波） 狭窄の進行/狭窄の増加（> 20％）。
経頭蓋による自発性塞栓（HITS）の検出（「 頭蓋骨」） ドップラー超音波検査 （TCD）。
障害のある脳血管予備能。
大きなプラーク（> 40 mm2）
「エコールーセントプラーク」（「エコートランスペアレントプラーク」）。
管腔近傍の低エコー発生領域の増加。
MR血管造影（MRA） プラークへの出血
脂質が豊富な壊死コア

*年齢は悪い結果の予測因子ではありません。

伝説

  • HITS：高強度の過渡信号
  • MR 血管造影：磁気共鳴血管造影（MRA）。

症候性頸動脈狭窄症

血行再建術の適応（→動脈内膜切除術）[2017ESCガイドライン]。

  • 内部の狭窄の程度から 頚動脈 脳卒中（脳卒中）に苦しむ、または手技の結果として死亡するという手技周辺のリスクが50％未満の場合、6％。
  • 血行再建術は、70％の狭窄グレードを超えると明らかに推奨されます（推奨クラスI、エビデンスレベルA）。
  • 狭窄の程度が50〜69％の場合は、血行再建術を実施する必要があります（推奨クラスIIa、エビデンスレベルA）

頸動脈狭窄症の神経学的事象の後、頸動脈内膜剥離術（CEA）をできるだけ早く実施する必要があります。 特に、CEAのメリットは次のとおりです。

  • メンズ
  • 患者様
    • > 70年
    • 狭窄が不十分
    • 不十分な担保 循環 （循環をバイパスします）。

一次

  • 頸動脈内膜剥離術（頸動脈TEA;頸動脈内膜剥離術、CEA）–高悪性度の頸動脈狭窄症（狭窄）の場合、拡張形成術を伴う血栓内膜剥離術（TEA;血管の外科的再開通）が行われます。
    • 網膜虚血後の70-99％の狭窄のある患者（減少） 血 網膜/網膜への流れ）、TIA（一過性虚血性発作; の突然の循環障害 脳 24時間以内に解消する神経機能障害、または非閉塞性脳卒中を引き起こす場合は、CEAを実施する必要があります。
    • CEAは、手術のリスクが増加していない場合、50〜69％の症候性狭窄のある患者にも実施する必要があります。

    [合併症率が3％未満のセンターでの手術が必要]

無症候性頸動脈狭窄症：5年間の脳卒中リスクは、手術を受けた患者で5〜6％、手術を受けていない患者で11％です。症候性頸動脈狭窄症：ECAにより、脳卒中の絶対的な減少は約16％になります。 CEAの設定における保存的補助療法に関する注記：

2オーダー

  • 頸動脈ステント留置術（CAS）-狭窄した動脈を開いたままにする自己拡張型金属プロテーゼの挿入[合併症率<6％の中心部での手術が必要]; 対象：
    • CASは、頸動脈狭窄が50〜99％で、外科的リスクが正常な症候性の患者で考慮される場合があります[S3ガイドライン]。
    • 外科的リスクの増加
    • 反回神経の反対側の不全麻痺（喉頭神経の麻痺）。
    • 放射線原性狭窄–狭窄 動脈 電離放射線によって引き起こされます。
    • 外科的にアクセスできない部位などの困難な解剖学的状態。
    • 高悪性度の頭蓋内または胸腔内狭窄。
    • タンデム狭窄–XNUMXつの狭窄がXNUMXつに連続 動脈.
    • CEA後の状態

その他のメモ

  • 長期研究（10年）は、頸動脈ステント留置術（ ステント セクションに 頚動脈）症候性頸動脈狭窄症の患者では、狭窄した動脈が剥離する古典的な頸動脈内膜剥離術（CEA）のように、その後の脳卒中（脳卒中）からも保護されました。 つまり、 カルシウム 沈着物は外科的に除去されますが、 ステント グループは71年後にリスクの9.4％の増加を示しました（動脈内膜切除術の累積リスク：頸動脈ステント留置術の15.2％に対してXNUMX％）。
  • CREST試験の10年間の追跡調査では、頸動脈狭窄症の患者でステント留置術と血栓内膜切除術（TEA）の間に差は見られませんでした。 研究の主要なエンドポイントは、脳卒中（脳卒中）、心筋梗塞（ハート 攻撃）、およびあらゆる原因による死亡。 10年後の転帰：イベント率ステントグループ11.8％およびTEAグループ9.9％。
  • 米国政府の保険会社であるメディケアのデータベースに基づく別の研究では、頸動脈ステントの利点について疑問が投げかけられています。
    • 患者の1.7％は、入院中または術後最初の30日間（手術後）に死亡しました。
    • 3.3％がTIAに苦しんでいた（一過性虚血性発作; の一時的な循環障害 脳）または上記の期間中の脳卒中（脳卒中）、2.5％心筋梗塞（心臓発作）
    • ステント留置後2年で、症候性狭窄患者の37％と無症候性狭窄患者の28％が死亡しました。

    予後不良は、76歳の高い平均年齢および関連する併存疾患（併存疾患）を説明している可能性があります。 80歳以上の42年死亡率（死亡率）はXNUMX％近くでした。

  • 2016年、合同連邦委員会（GBA）は、脳卒中予防のための頭蓋内ステントを 健康 症候性頭蓋内動脈狭窄のある患者に対する保険給付。 の品質と効率のための研究所 健康 GBAから委託されたケア（IQWiG）は、この患者グループで周術期脳卒中の有意な増加を発見しました。
  • 注：何年にもわたってゆっくりと発症する慢性頸動脈狭窄症は、発症する可能性が低くなります つながる 以前考えられていたよりも脳卒中に。 3,681年以降に治療された頸動脈狭窄症の1995人の患者の研究によると、316人の患者はすでに閉塞した芸術を持っていました。 頚動脈 患者が診療所に来院したとき。 これらのうち0.6人の患者（0.9％）だけが以前に脳卒中を患っていました。 他の2014人の患者（XNUMX％）は、さらなる観察中に脳卒中を患いました（XNUMX年XNUMX月まで）。
  • CEAまたはCASによると、死亡率（死亡率）は最初の2年以内に5〜3％の範囲です。 長期死亡率（長期死亡率）については、CEAとCASの間に差は見られません[SXNUMXガイドライン]。