日常の病院生活からの別の例：何度も何度も、 換気 小児病院で挿管された乳児からチューブが滑り落ちた。 これらの事件の報告が増えた後、医師はいくつかの調査を行い、新しい、より安価なパッチが購入されたことを発見しました。 残念ながら、特に挿管された乳児への付着は不十分でした。 レポートシステムのおかげで、この安全ギャップはすぐに埋められました。
この重大インシデント報告システム（CIRS）は、医療施設での重大イベント（「重大インシデント」）を報告するための報告システムです。 2007年、Patient Safety Action Allianceは、CIRSの一般的な実装に関する推奨事項を発表しました。 このシステムは元々、たとえば航空会社のパイロット向けのエンジニアリングで開発されました。 臨床医と専門家のために、2005年以来、医療品質医療センターが主催する「CIRSmedical」があります。
2007年XNUMX月、研究所 健康 ブレーメン大学とAOK-Bundesverbandの医事法（IGMR）は、会議で1,300の小児病院と一緒にCIRSを使用するプロジェクトの結果を発表しました。 プロジェクト期間中に病棟から約35件の報告が収集され、IGMRによって分析および評価されました。 結果：薬物治療中の「重大なイベント」がXNUMX％で主な焦点を形成しました。
クリニックの欠陥
診療所の職員–その73％がケア範囲から、27％が医師–が範囲の医薬品で報告されました 治療 とりわけ、医薬品の調製に関する問題（61％）は、処方箋で34％、XNUMX％でした。 ディストリビューション 薬局によって。
24番目に頻度の高いリスクの焦点（15％）は、医療または看護の基準からの逸脱であり、次に不十分な文書（XNUMX％）と組織（XNUMX％）が続きました。 日常の臨床診療における典型的なリスク状況は、投薬の取り違え、尋問、誤読/誤カウント、および投薬のラベルの欠如でした。
使用される報告システムは、特に典型的な日常的な手順や長い間実践されてきた標準において、重大なイベントを明らかにするのに役立つことが示されています。 複雑なエラーチェーンを追跡したり、組織の欠陥を発見したりするのにはあまり適していません。 この制限にもかかわらず、CIRSは、エラーから危害への移行を防ぐことができるため、患者の安全性を向上させるための効果的なツールです。
