血栓症：症状、治療

簡単な概要

最も一般的な局在: 脚 (特に下肢) の血管、骨盤または腕、上大静脈または下大静脈。特殊な形態は肛門血栓症（肛門静脈血栓症）です。
典型的な症状：腫れ、発赤、高熱、痛みと圧迫感、発熱、脈拍の増加。
治療：弾性包帯または弾性ストッキング、および四肢の血栓症の場合は挙上、抗凝固薬、必要に応じて手術（血栓除去術）。
原因：血管内の流れの障害（例、血管壁の沈着物、腫瘍による狭窄による）、血液の流れの遅さ（例、静脈瘤、床の閉塞、体液不足による）、血液凝固の増加（例：凝固障害、癌、喫煙）
検査：身体検査、血液検査、画像検査（例：超音波、静脈造影（「静脈X線」））、個々の症例に応じて必要に応じてさらなる検査。
予後: 考えられる合併症は、肺塞栓症 (肺動脈閉塞) および血管および組織の損傷 (血栓後症候群) です。
予防：危険因子（運動不足、水分不足、太りすぎなど）を回避し、弾性ストッキングを着用し（長時間のフライトの場合など）、必要に応じて血栓症の注射をします。

血栓症の症状

脚の血栓症の症状

血栓は、下腿の太い静脈で特に頻繁に形成されます。これは、血液が重力に逆らって心臓に特にゆっくりと戻るためです。血栓症の最も一般的な兆候は次のとおりです。

ふくらはぎの腫れ、多くの場合足首領域や足の腫れ
下肢の重さと緊張感
保水（浮腫）
下肢の痛み、時には足、太もも、鼠径部にも痛みがあり、筋肉痛に似ている場合があります
緊張した（光沢のある）青みがかった変色した皮膚
下腿の過熱
皮膚の静脈がより目立つようになります（いわゆる警告静脈）
微熱
加速パルス

上記の症状の一部が存在しない場合でも、脚の血栓症が排除されるわけではありません。同様に、前述の血栓症の兆候は、脚の静脈血栓症が実際に存在するという証拠ではありません。

腕の血栓症の症状

腕の静脈も血栓によって詰まることがあります。ただし、これは脚に比べて発生頻度がはるかに低くなります。腕の典型的な血栓症の症状は次のとおりです。

影響を受けた腕の腫れと過熱
手の腫れ
青みがかった皮膚の浮き出た静脈
腕の部分的な赤紫色の変色
腕に圧力がかかるときや腕を動かすときに痛む

肛門血栓症（肛門静脈血栓症）の症状

肛門血栓症は、肛門領域の痛みを伴う腫れによって目立ちます。痔核と区別するのは難しい場合が多いですが、原因は異なります。

肛門血栓症では、下部肛門管の小さな静脈が血栓によって閉塞されます。対照的に、「痔核」は口語的には、直腸の出口にある動静脈血管のクッションの拡大を指します（専門用語では痔核疾患といいます）。

肛門静脈血栓症は、特に開口部の領域に直接発生するため、非常に痛みを伴います。ただし、通常は適切に治療できます。肛門血栓症の症状、原因、治療法について詳しくはこちらをご覧ください。

脳静脈血栓症（副鼻腔静脈血栓症）の症状

洞静脈血栓症（SVT）では、脳の静脈の血流が血栓によって妨げられます。うっ血が頻繁に起こります。特にコロナウイルス Sars-Cov-2 に対するワクチン接種に関連して、脳静脈血栓症が大きく報道されました。予防接種後、非常にまれではあるが、一部のワクチン接種者に脳副鼻腔血栓症と静脈血栓症が発生しました。

脳静脈血栓症の症状には次のようなものがあります。

頭痛
嘔気嘔吐
肩凝り
顔の圧迫痛
てんかん発作
麻痺症状
感覚障害

原則として、血栓は体のすべての血管で発生する可能性があります。ただし、四肢の血栓症とは異なり、症状が曖昧であることがよくあります。たとえば、重度の痛みや臓器障害が発生する可能性があります。このような非特異的な血栓症の症状を明らかにするには、さらなる健康診断が常に必要です。

血栓症の治療

原則として、血栓症の治療には次の XNUMX つの方法が利用可能です。

圧縮療法
投薬
手術

どの方法が使用されるかは、とりわけ、血栓が形成された場所によって異なります。多くの場合、さまざまな治療アプローチを組み合わせる必要があります。

血栓症治療の最も重要な目標は、血栓が静脈壁から剥がれて血流に乗って重要な器官に移動するのを防ぐことです。これは、いわゆる塞栓症（肺塞栓症など）のリスクがあるためです。血栓は動脈を閉塞し、生命を脅かす可能性があります。

影響を受けた血管、四肢、臓器への長期にわたる修復不可能な損傷（血栓後症候群）を避けることも重要です。

上昇と圧縮

圧迫包帯は、血栓症の部位を十分に超えて、つまり、下腿の血栓症の場合は膝より下まで伸ばす必要があります。静脈内の血液の流れを良くするために、静脈を圧迫するのに十分な締め付けが必要です。ただし、いかなる時点でも手足を締め付けてはなりません。

十分に強力で均一な圧迫を実現する良い方法は、圧迫クラス II の血栓症ストッキングを使用することです。

静脈が血栓症によって損傷している場合、圧迫治療は長期間継続する必要があります。

薬物による血栓症の治療

薬物による血栓症の治療は、血栓がさらに成長して肺動脈に流れ込む可能性を防ぐことを目的としています。最良の場合、薬は体内の物質（酵素）によって血栓を再び縮小させたり、血栓を完全に溶解させたりすることができます。抗凝固薬は、新たな血栓の形成を防ぐこともできます。

血栓症の急性治療

医師は血栓症の治療を、その部位に関係なく、いわゆる初期抗凝固療法から開始します。症状の原因として血栓症が確実または高い確率で特定された場合は、直ちにこの処置を開始する必要があります。

抗凝固剤フォンダパリヌクスは、特にヘパリン投与に反応して血小板数が生命を脅かすほど低下した患者の場合、初期の抗凝固療法にも適しています。フォンダパリナックスは皮下に注射されます。

ただし、初期の抗凝固は、いわゆるDOAK（直接経口抗凝固薬）のリバーロキサバンやアピキサバンなど、摂取する薬剤を使用して行うこともできます。

血栓症後の長期治療

急性血栓症の治療 (通常は約 XNUMX ～ XNUMX 日後) に維持療法が続きます。患者は、新しい血栓の形成を防ぐために少なくとも XNUMX ～ XNUMX か月間、抗凝固薬を投与されます。

現在、医師は通常、アピキサバン、リバーロキサバン、ダビガトランなどの DOAK を処方します。しかし、DOAK が導入される前は、ビタミン K アンタゴニスト (フェンプロクモンやワルファリンなど) が維持療法として好まれていました。これらは、血液凝固に重要なビタミン K の拮抗薬です。血液凝固検査により、正しい投与量を定期的にチェックする必要があります。一方、DOAK では、そのようなチェックは通常は不要です。

一部の患者は、新しい血栓を防ぐために XNUMX か月を超えて抗凝固薬を服用し続ける必要があります (二次予防)。これは、たとえば、事故、手術、妊娠により一時的に再発リスクが高まった場合に必要となる場合があります。

腫瘍疾患の場合、血栓症のリスクも永続的に増加する可能性があります。その場合でも、長期的には薬による二次予防が推奨される場合があります。

いずれにせよ、医師は抗凝固薬の長期使用が実際に必要かどうか、必要な場合はどのくらいの期間、どの有効成分をどのような用量で使用するかを慎重に確認します。二次予防は新たな血栓を防ぎますが、出血のリスクが高まるという欠点もあります。したがって、二次予防の利点とリスクを慎重に比較検討する必要があります。

血栓症の外科的治療

急性脚静脈血栓症の場合には、外科的介入が最良の治療選択肢となります。この場合、医師はカテーテルを使って血栓（血栓）をつかみ、静脈から引き抜こうとします。閉塞した血管を再開通させる処置であるため、「再開通」（再開通療法）とも呼ばれます。

医師はまた、静脈内に除去可能な流れの障害物があるかどうかも確認します。

血栓後症候群のリスクを軽減するために、再開通療法はできるだけ早く実行する必要があります。このタイプの血栓症治療で考えられる合併症には出血が含まれますが、血栓の断片が偶発的に剥離することもあります。その後、これらは静脈経路に沿って心臓に向かってさらに移動し、その後肺循環に入る可能性があります。

個々のケースでは、医師は脚静脈血栓症患者の大静脈（大静脈フィルター）に一種の「ふるい」を永久的または一時的に挿入します。これは、剥がれた血栓が肺に流れ込むのを防ぐことを目的としています。この介入は、たとえば、抗凝固薬を服用しているにもかかわらず肺塞栓症を繰り返している患者に検討される可能性があります。

血栓症: 原因と危険因子

血栓は、血管内 (ほとんどの場合静脈内) で形成される血栓です。それらには基本的に XNUMX つの異なる原因があり、それぞれが単独で存在することもあれば、組み合わせて存在することもあります。

血管内の流れの障害：血管壁の損傷/疾患または沈着、または外部からの機械的圧力による血管の収縮（例えば、瘢痕化、腫瘍）。
血液凝固傾向の増加：血液凝固系の疾患、重度の全身疾患（がん、自己免疫疾患）、喫煙または副作用としての特定の薬（例：「ピル」）の服用によるもの。

旅行血栓症と手術後の血栓症

心臓に戻る血液は、脚の深部静脈で重力に逆らって機能する必要があります。これは、健康で身体的に活動的な人々の XNUMX つのメカニズムによって促進されています。

静脈弁: 弁のように機能し、血液が心臓に向かう一方向にのみ流れるようにします。
筋肉ポンプ (筋静脈ポンプ): (ふくらはぎ) 筋肉の働きにより、脚の静脈が短時間繰り返し圧縮されます。したがって、静脈弁と協力して、血液は心臓の方向に押されます。

これらのメカニズムの一方または両方が機能しない場合、血流が大幅に遅くなり、血栓症のリスクが高まります。これは、たとえば、車、飛行機、電車の中で長時間座っている場合に当てはまります。したがって、このような場合の血栓症は「旅行血栓症」と呼ばれることがよくあります。

コンピューターの前に何時間も座っていると、血栓症のリスクが高まる可能性があります。

静脈瘤における血栓症

静脈瘤（静脈瘤）は、重度に拡張した血管です。これらは脚の領域、特に下肢に特に頻繁に発生します。

静脈瘤では血液の流れが遅くなり、さらに静脈に本来備わっている弁（静脈弁）が正常に機能しなくなります。これにより、血栓症のリスクが高まります。

静脈瘤の原因と治療法について詳しくは、静脈瘤の記事をご覧ください。

最も重要な危険因子

したがって、静脈血栓塞栓症、つまり血栓の形成と血流に伴う血栓の移動によって血管を詰まらせる要因が数多くあります。最大の危険因子は次のとおりです。

脚の骨折
心不全、心房細動、心房粗動による入院（過去XNUMXか月以内）
人工股関節または人工膝関節の使用
重度の外傷（例：自動車事故による）
心臓発作（過去XNUMXか月以内）
脊髄損傷
以前の静脈血栓塞栓症（例、肺塞栓症）

中等度の危険因子には、例えば、ホルモン避妊薬の使用、癌、化学療法、表在静脈血栓症、感染症（特に肺炎、尿路感染症、HIV感染症）、麻痺を伴う脳卒中、炎症性腸疾患などが含まれます。

血栓症の診断と検査

脚の静脈血栓症の場合、脚が過熱して腫れます。特定のツボや動きによって痛みが引き起こされるため、医師（通常は内科専門医）が身体診察によって痛みを判断できます。典型的な症状は次のとおりです。

足の甲を持ち上げるとふくらはぎが痛む（ホーマンス徴候）
ふくらはぎを押すと痛い（マイヤー徴候）
足の内側の圧迫痛 (Payr 徴候)

一般に、表在性血栓症はより重篤な症状を特徴とするため、深部静脈の血管閉塞（静脈血栓症）よりも診断が容易であることがよくあります。ただし、後者の場合、より多くの場合、深刻な結果が生じます。

特別なスコアリングシステム (ウェルズスコアなどのスコア) は、医師が患者が実際に深部静脈血栓症を患っているかどうかを評価するのに役立ちます。

このような血栓症を示す特定のパラメーターが存在する場合、たとえば活動性の腫瘍疾患、脚全体の腫れ、過去 XNUMX か月以内の大手術など、ポイントが付与されます。合計点が多ければ多いほど、深部静脈血栓症の可能性が高くなります。

血液検査

測定値が正常範囲内であれば、急性血栓症の可能性は低いです。しかし、D-ダイマー測定だけでは血栓症を除外するには十分ではありません。医師は他の所見も考慮する必要があります。

イメージング診断

さらに、超音波検査では、静脈閉塞を視覚的に表現できます。

静脈造影 (静脈造影とも呼ばれます) を使用すると、X 線画像上で血管を視覚化できます。したがって、この手順は深部静脈血栓症の診断に非常に適しています。

この目的のために、足の裏の表在静脈に造影剤が注入されます。造影剤が脚の深部静脈に確実に到達するように、まず皮膚の表面近くの静脈を適度にきつめの包帯で結びます。血栓症がある場合、造影剤の流れが遮断されるか、「収縮」しているように見え、X 線画像で確認できます。

選択されたケースでは、造影剤の投与後に磁気共鳴画像法（MRI）を利用して血管イメージングが行われます。この手順では、コンピューター断層撮影のような X 線ではなく、磁場と電波をイメージングに使用します。

まれな形態の血管閉塞では、目の血栓症に関する眼底検査などの追加の検査が必要になる場合があります。

血栓症と妊娠

妊娠中または死産/流産後に血栓症を発症する女性もいます。この場合、原因を特定するために追加の検査を行うことをお勧めします。これは、必要に応じて、妊娠後期の新たな血栓症の予防に役立ちます。

その他の特殊なケース

明確に原因が特定できない血栓症、または非定型血管で発生した血栓症の場合、医師は血栓形成の原因を見つけるために追加の試みも行います。たとえば、血液凝固を阻害する遺伝性疾患に苦しむ人もいます。検出には遺伝子検査が必要になる場合があります。

血栓症: 病気の経過と予後

血栓症は非常に重篤な病気であり、危険な合併症を引き起こす可能性があります。これらが生じて、

静脈が血栓によって閉塞され、永久に損傷を受けた場合（結果：血栓後症候群）。

肺塞栓症

肺塞栓症は、血栓症の特に一般的な、生命を脅かす合併症です。血栓（またはその一部）は血流によって静脈系を通って右心室に運ばれ、そこから肺動脈に流れます。

そこで大きな動脈が閉塞すると、肺の大部分に血液が供給されなくなります。そうするとガス交換に参加できなくなり、生命を脅かす酸素欠乏症を引き起こす可能性があります。

さらに、心臓の右心室は、高い血流抵抗に抗して詰まった肺血管に血液を送り出そうとするために過負荷がかかり、右心不全（心不全の一種）が発生する可能性があります。したがって、塞栓症は常に医療上の緊急事態です。

この重篤な合併症の症状と治療について詳しくは、「肺塞栓症」の記事をご覧ください。

血栓症後症候群

深部骨盤または脚静脈血栓症の患者の中には、いわゆる血栓後症候群を発症する人もいます。この場合、血栓による血液流出障害が原因で静脈瘤が形成され、影響を受けた血管が再び開いた後もこの状態が持続します。この流出障害により、さらなる組織損傷や血栓の繰り返しが発生する可能性があります。

血栓症の予防

さらに、血栓の形成を防ぐために血液を薄く保つために、十分な水分補給（飲み物、流動食）が重要です。

血栓症注射

怪我や手術、病気によるその他の固定化の後は、血栓の形成を防ぐために薬物療法を行うことができます。ヘパリンを含む血栓症注射を毎日行うことで、ほとんどの場合、血栓の形成を防ぐことができます。

抗血栓ストッキング

いわゆる抗血栓症ストッキングは、肌に優しい薄い生地で作られた特殊な弾性ストッキングで、膝まで届くか、膝を越えて大腿部まで伸びるものもあります。静脈にかかるわずかな圧力により、血液が少し速く、より均一に心臓に戻ります。

静脈瘤の傾向、手術前後、長期旅行など血栓症の危険因子がある場合は、抗血栓性ストッキングの着用が特に推奨されます。多くの場合、それらは血栓症の予防に役立ちます。