簡単な概要
- 説明: 血友病は、血液凝固の先天性疾患です。 血友病には、主に血友病 A と B の XNUMX つの形態があります。
- 進行と予後: 血友病は治癒しません。 しかし、出血や合併症は適切な治療を行えば防ぐことができます。
- 症状：出血しやすくなり、出血しやすくなり、あざができやすくなります。
- 治療：主に欠損した凝固因子を補充します。 場合によっては、抗体療法または遺伝子療法。 軽度の場合は必要に応じてデスモプレシン。
- 原因と危険因子：血液凝固に必要な特定のタンパク質（凝固因子）の遺伝子欠損または欠損。
- 診断：病歴、さまざまな血液パラメータ（aPTT、クイック値、血漿トロンビン時間、出血時間、血小板数）の測定、関連する凝固因子の活性の測定。
- 予防: 遺伝的原因により不可能。 ただし、適切な治療を行えば、生命を脅かす可能性のある過剰な出血を防ぐことができます。
血友病とは何ですか？
これらの凝固因子が十分な量または十分な品質で生成されない場合、血液凝固が損なわれます。 血友病患者の出血が過度に長く、または大量になる傾向があるのはこのためです。
ちなみに、血友病は血液の悪性疾患（血液のがん＝白血病など）ではありません！
出血傾向が増加する血液凝固障害を指す医学用語は「出血性素因」です。 凝固障害の総称は「凝固障害」です。
血友病: 形態
さまざまな凝固因子があります。 血友病ではどの凝固因子が影響を受けるかに応じて、医師はさまざまな形態の病気を区別します。 最も重要なのは血友病 A と血友病 B です。
- 血友病 A: これには凝固第 VIII 因子 (抗血友病グロブリン A) が関与します。 体が十分な量を生成しないか、欠陥があるかのどちらかです。 全血友病患者の約 85% が血友病 A を患っています。そのほぼ全員が男性です。
- 血友病 B: 罹患者には凝固因子 IX (抗血友病グロブリン B またはクリスマス因子) が欠如しています。 ここでもほとんどが男性です。
通常遺伝するもう XNUMX つの出血疾患は、フォン ヴィレブランド症候群 (vWS) としても知られるフォン ヴィレブランド-ユルゲンス症候群です。 ここでは、凝固第 VIII 因子の輸送タンパク質 (フォン ヴィレブランド因子) の量が不十分であるか、欠陥があります。 血友病 A および B と同様に、これにより出血傾向が増加します。 これについては、「フォン ヴィレブランド症候群」の記事で詳しく読むことができます。
血友病AとBはどのように進行しますか?
血友病患者のほとんどは血友病 A に罹患しています。この病気は出生時から存在しており、慢性的です。
血友病 A は、他の形態と同様、まだ治癒できません。 しかし、血友病の影響や凝固因子の欠如を補う治療法はあります。 その結果、血友病患者の平均余命は現在、一般に健康な人と同じになっています。
「血友病患者」は、治療を受けないと、たとえ軽傷であっても、著しく大量に出血したり、長時間出血したりすることがあります。 血友病患者が怪我により出血して死亡することは非常にまれです。 しかし、過剰な出血は長期的にはさまざまな臓器に損傷を与えます。
個々のケースで血友病がどのように進行するかは、治療法だけでなく、患者の病気の重症度によっても異なります。
症状は何ですか？
血友病 A (第 VIII 因子欠損症) と血友病 B (第 IX 因子欠損症) の症状は同じですが、それぞれの場合で異なる凝固因子が影響を受けます。
影響を受けた人のほとんどは、幼少期に「打撲傷」（血腫）を発症することがよくあります。 さらに、血友病ではあらゆる臓器領域で内出血が発生する可能性があります。
関節内での出血が典型的です。 これらは、特に重度の血友病の場合、自然発生的に（すなわち、転倒による損傷などの事前の外傷なしで）起こることがよくあります。 出血により「滑液」（関節液、滑膜）が炎症を起こします。 そこで医師は急性滑膜炎について話します。 それは、関節の腫れと過熱として現れます。 その上の皮膚は赤みを帯びています。 関節は接触に敏感で、その可動性は痛みを伴うほど制限されています。 被害を受けた人が安堵の姿勢をとることが多いのはこのためです。
血友病における慢性滑膜炎は、永久的な関節変化を引き起こす可能性があります。 医師はこれを血友病性関節症と呼びます。
原則として、血友病における滑膜炎はすべての関節で発生する可能性があります。 ただし、膝、肘、足首の関節が最も頻繁に影響を受けます。
その他の血友病の症状は、筋肉への出血によって生じる可能性があります。出血は筋肉組織を損傷し、重篤な場合には筋力低下につながります。
口や喉での重度の出血は気道に影響を与えます。 脳内出血はまれですが、思考力や集中力が損なわれるなど危険でもあります。 脳内で重度の出血が起こると、死に至る場合もあります。
腹部からの出血は、ひどい場合には生命を脅かす可能性もあります。
血友病: 重症度
出血性疾患の重症度によって、症状がどの程度明確に現れるかが決まります。 一般に、存在する機能的な凝固因子が少ないほど、臨床像はより顕著になります。
血友病 A と B の XNUMX つの重症度への分類は、凝固因子の活性が健康な人の機能と比較してどの程度低下しているかに基づいています。
軽度の血友病
中等度の血友病
凝固因子の活性 (因子活性) は、通常の活性の XNUMX ～ XNUMX パーセントです。 症状は通常、生後数年間に異常に長引く出血や頻繁な打撲などの症状で現れます。 軽度の血友病と同様、出血は通常、怪我や手術の結果として起こります。 自然出血はまれです。
重度の血友病
因子の活動は通常の活動の XNUMX% 未満です。 ほんの小さな傷や衝撃が、影響を受けた人の皮膚の下に重度の出血（打撲傷）を引き起こします。 内出血もより頻繁に発生し、たとえば膝や肘などの大きな関節に痛みを伴う出血が起こります。 通常、出血の多くには認識できる原因がありません。 そこで医師は自然出血について話します。
血友病はどのように治療されますか?
血友病の治療は、血友病の種類と重症度によって異なります。 主治医が患者様お一人お一人に合わせた適切な治療計画を立てます。
因子濃縮物
因子濃縮物は静脈に注射する必要があります。 多くの患者は自分で注射する方法を学びます。 これにより、病気にもかかわらず、彼らは大きな独立性を得ることができます。
軽度の血友病の場合、濃縮因子の投与は必要な場合にのみ必要です（オンデマンド治療）。抗凝固剤は、たとえば重度の出血の場合や計画された手術前に投与されます。 一方、擦り傷などの軽傷の場合は、濃縮因子による治療は必要ありません。 通常、出血部位を軽く押すことで出血を止めることができます。
一方、中等度から重度の血友病患者には、欠損している凝固因子を含む製剤の定期的な注射（長期治療）が必要です。 これがどのくらいの頻度で必要かは、特に、特定の準備、患者の活動性、および個々の出血傾向によって異なります。
濃縮因子による治療で起こり得る合併症は、いわゆるインヒビター血友病です。一部の人々は、濃縮因子中の凝固因子に対する抗体（インヒビター）を形成します。 これらは、追加された凝固因子を不活化します。 その場合、治療は期待されるほど効果的ではありません。 この合併症は、血友病 B の患者よりも血友病 A の患者で著しく頻繁に発生します。
デスモプレシン
軽度の血友病 A の場合は、必要に応じて (軽度の出血など) デスモプレシン (DDAVP) を点滴などで投与するだけで十分なことがよくあります。 これは、人体自身のホルモンであるバソプレシン (アディウレチン、ADH) に由来する人工的に生成されたタンパク質です。
デスモプレシンは、血管内壁 (内皮) から血液凝固のために貯蔵されている因子、つまり凝固第 VIII 因子とそのキャリアタンパク質であるフォン ヴィレブランド因子 (vWF) を放出させます。 しかし、内皮内のこれらの貯蔵量は限られているため、活性物質は数日間しか投与できません。
デスモプレシンは体内の水分を保持し、尿の量を減らします。 したがって、DDAVP 療法の副作用として、血中塩類 (電解質) のバランスを崩す水中毒が発生する可能性があります。 これは、たとえば発作を引き起こす可能性があります。
抗体療法
血友病 A には別の治療オプションがあります。それは、人工的に生成された抗体 (エミシズマブ) の定期投与です。 これは、凝固第 VIII 因子が通常行うように、凝固因子 IXa および X に同時に結合します。 したがって、エミシズマブは、凝固カスケードにおいて血友病 A に欠けている因子の役割を引き継ぎます。 これは出血を防ぐのに役立ちます。
遺伝子治療
重度の血友病A患者に対する初の遺伝子治療（Valoctocogene Roxaparvovec）が欧州連合で2022年に承認された。出血を予防または軽減することができる。 遺伝子治療は次のように行われます。
欠落している凝固因子 (VIII) の遺伝子設計図は、点滴によって罹患者の体内に導入されます。 人体内では複製できない改変ウイルス（アデノ随伴ウイルス、AAV）が輸送手段として機能します。 それは第 VIII 因子の遺伝子をいくつかの肝細胞に輸送し、そこでそれを読み取ることができます。
血友病の原因は何ですか?
血友病は、通常は遺伝する先天性遺伝疾患です。 頻度はそれほど高くありませんが、自然発生的な遺伝子変異（自然突然変異）の結果として発生することもあります。
血友病患者では、機能的な凝固因子を産生するための遺伝情報が欠損しています。 間違った設計図は、問題の凝固因子 (血友病 A では第 VIII 因子、血友病 B では第 IX 因子) が機能的な形で十分に生成されていないことを意味します。 これにより血液凝固が阻害され、傷がすぐにふさがらず、出血が異常に長く続きます。 重症の場合は、自然出血が起こることもあります。
血友病 A および B: 遺伝
凝固因子の遺伝子は X 染色体上にあります。 女性の 50 本の X 染色体のうち XNUMX 本に凝固因子の欠陥のある設計図が含まれている場合、通常、もう XNUMX つの X 染色体がこれを補うことができます。 したがって、女性たちは生涯を通じてほとんど無症状である。 しかし、彼らは遺伝的欠陥の保因者（伝導体）として機能する可能性があります。つまり、血液凝固が正常な男性との間に子供が生まれた場合、XNUMX％の確率で遺伝的欠陥が子供に伝わります。
- 母親から欠陥のある X 染色体を受け取った娘も、血友病の潜在的な伝導体となります。
- 母親から欠陥のある X 染色体を受け継いだ息子は、XNUMX 番目の X 染色体を持たないため、これを補うことができません。 したがって、彼らは血友病患者として生まれます。
血友病の男性が健康な女性（車掌ではない）との間に子供を産んだ場合、
- そうすれば娘たちは全員指揮者になる、
- そしてすべての息子は遺伝的欠陥を持たずに生まれます。
女性車掌に男性の血友病患者の子供がいる場合、男女とも血友病患者である確率は 50% です。 決定的な要因は、母親が子供にどの X 染色体を引き継ぐかです。
- 母親が欠陥のある X 染色体を引き継いだ場合、これは娘と息子の両方が血友病を持って生まれることを意味します。
専門家は、血友病の遺伝は常染色体劣性（伴性劣性）であると説明しています。
血友病はどのように診断されますか?
頻繁に自然出血したり、あざができやすい場合は、血友病の可能性があります。 この疑いは、家系図に血友病の既知の症例がある場合に特に起こりやすくなります。 血友病の疑いを明確にするための最初の連絡先は一般医です。 その後、罹患者を血液学の専門医または専門医療センター (血友病センター) に紹介することができます。
医師はまず患者の病歴（既往歴）を聞きます。医師は患者に症状を詳しく説明し、基礎疾患があるかどうか、家族に血友病の既知の症例がいるかどうかを尋ねます。
臨床検査は、血友病の可能性を明らかにするために特に重要です。 医師は患者から血液サンプルを採取し、検査室で次のようなさまざまなパラメーターを検査します。
- 血友病では、いわゆる aPTT が健康な人に比べて延長します。 これは「活性化部分トロンボプラスチン時間」です (これについては、記事 PTT で詳しく読むことができます)。
- 同時に、いわゆる Quick 値 (INR 値を参照) と血漿トロンビン時間 (PTZ) は一般に目立った値ではありません。 それらは重度の血友病の場合にのみ延長されます。
血友病 A か血友病 B かを判断するには、関連する凝固因子 (VIII、IX) の活性を分析する必要があります。
要件に応じて、さらなる検査が必要になる場合があります。たとえば、血友病の結果として関節内出血が疑われる場合は超音波検査が必要です。
血友病: 新生児と胎児の検査
血友病がすでに家族内に発生している場合、通常、男児新生児の出生直後に凝固検査が行われます。 これにより、血友病を早期に検出できるようになります。 胎児が血友病に罹患しているかどうかを調べるために、妊娠中に検査を行うこともできます。
女性が血友病の遺伝的素因を持っており、したがって潜在的な保因者（伝導者）であると疑う場合は、遺伝子検査によって明確になります。
血友病はどうすれば予防できるのでしょうか？
ほとんどの場合、血友病は遺伝性です。 したがって、それを防ぐことはできません。 因子の調製と抗体療法により、過剰な出血が抑制されます。 多くの場合、これは関節損傷などの出血による影響を防ぐのに役立ちます。 医師はまた、血友病患者に対して、怪我のリスクが高まる活動やスポーツを可能な限り避けるよう推奨しています。
